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應(yīng)急管理部公布2021年全國(guó)生產(chǎn)安全事故十大典型案例

1.山東五彩龍投資有限公司棲霞市笏山金礦“1·10”重大爆炸事故

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2021年1月10日13時(shí)13分許,山東五彩龍投資有限公司棲霞市笏山金礦發(fā)生爆炸事故,造成11人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失6847.33萬(wàn)元。發(fā)生原因是,笏山金礦井下違規(guī)混存炸藥、雷管,井口實(shí)施罐籠氣割作業(yè)產(chǎn)生的高溫熔渣塊掉入回風(fēng)井,碰撞井筒設(shè)施,彈落到一中段馬頭門內(nèi)亂堆亂放的炸藥包裝紙箱上,引起紙箱等可燃物燃燒,導(dǎo)致雷管、導(dǎo)爆索和炸藥爆炸。
主要教訓(xùn):一是井下違規(guī)混存炸藥、雷管。山東五彩龍公司長(zhǎng)期違規(guī)購(gòu)買民用爆炸物品,違規(guī)在井下設(shè)置爆炸物品儲(chǔ)存場(chǎng)所,且炸藥、雷管和易燃物品混合存放。二是違規(guī)進(jìn)行氣焊切割作業(yè)。進(jìn)行氣焊切割作業(yè)時(shí)未確認(rèn)作業(yè)環(huán)境及周邊安全條件,井筒提升與井口氣焊違規(guī)同時(shí)作業(yè)。三是安全管理混亂。笏山金礦對(duì)施工單位的施工情況尤其是民用爆炸物品儲(chǔ)存、領(lǐng)用、搬運(yùn)及爆破作業(yè)情況管理缺失,對(duì)外包施工隊(duì)以包代管,只包不管,未按照規(guī)定報(bào)告生產(chǎn)安全事故;施工單位未按規(guī)定配備專職安全管理人員和技術(shù)人員,作業(yè)人員使用偽造的特種作業(yè)操作證;事故發(fā)生當(dāng)日井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有工程監(jiān)理。四是地方黨委政府履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不力。未認(rèn)真督促相關(guān)部門依法履行民用爆炸物品、非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)職責(zé),棲霞市黨委政府對(duì)事故遲報(bào)瞞報(bào)。地方有關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任未有效落實(shí)。

2.黑龍江凱倫達(dá)科技有限公司“4·21”較大中毒窒息事故

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2021年4月21日13時(shí)43分,黑龍江省綏化市安達(dá)市黑龍江凱倫達(dá)科技有限公司在三車間制氣釜停工檢修過(guò)程中發(fā)生中毒窒息事故,造成4人死亡、9人中毒受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失873萬(wàn)元。發(fā)生原因是,在4個(gè)月的停產(chǎn)期間,制氣釜內(nèi)氣態(tài)物料未進(jìn)行退料、隔離和置換,釜底部聚集了高濃度的氧硫化碳與硫化氫混合氣體,維修作業(yè)人員在沒(méi)有采取任何防護(hù)措施的情況下,進(jìn)入制氣釜底部作業(yè),吸入有毒氣體造成中毒窒息。救援過(guò)程中,救援人員在沒(méi)有采取防護(hù)措施的情況下多次向釜內(nèi)探身、呼喊、拖拽施救,致使現(xiàn)場(chǎng)9人不同程度中毒受傷。
主要教訓(xùn):一是涉事企業(yè)法律意識(shí)缺失、安全意識(shí)淡薄。未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,違規(guī)組織受限空間作業(yè),作業(yè)前作業(yè)人員未申請(qǐng)受限空間作業(yè)票。二是安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理不到位。凱倫達(dá)公司未按規(guī)定要求開展自檢自查,未辨識(shí)出三車間制氣釜檢修存在氧硫化碳和硫化氫混合氣體中毒窒息風(fēng)險(xiǎn),未制定可靠防范措施。三是安全管理混亂。凱倫達(dá)公司未按規(guī)定設(shè)置分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人,安全管理制度不完善,未建立安全風(fēng)險(xiǎn)管控制度。四是涉事企業(yè)對(duì)作業(yè)人員崗位培訓(xùn)不到位,應(yīng)急處置能力嚴(yán)重不足。未組織開展應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及演練,作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未配備足夠的應(yīng)急救援物資和個(gè)人防護(hù)用品。五是地方黨委政府未統(tǒng)籌好發(fā)展和安全的關(guān)系。安全發(fā)展理念不牢,紅線意識(shí)不強(qiáng),化工項(xiàng)目準(zhǔn)入門檻低且把關(guān)不嚴(yán),在安全基礎(chǔ)薄弱、安全風(fēng)險(xiǎn)管控能力不足的情況下,盲目承接異地轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)化工項(xiàng)目。

3.湖北十堰艷湖社區(qū)集貿(mào)市場(chǎng)“6·13”重大燃?xì)獗ㄊ鹿?/strong>

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2021年6月13日6時(shí)42分許,湖北省十堰市張灣區(qū)艷湖社區(qū)集貿(mào)市場(chǎng)發(fā)生燃?xì)獗ㄊ鹿剩斐?6人死亡,138人受傷,其中重傷37人,直接經(jīng)濟(jì)損失約5395.41萬(wàn)元。發(fā)生原因是,天然氣中壓鋼管嚴(yán)重腐蝕導(dǎo)致破裂,泄漏的天然氣在集貿(mào)市場(chǎng)涉事故建筑物下方河道內(nèi)密閉空間聚集,遇餐飲商戶排油煙管道排出的火星發(fā)生爆炸。
主要教訓(xùn):一是安全隱患排查整治不深入不徹底。涉事燃?xì)夤艿栏脑鞎r(shí)違規(guī)將管道穿越集貿(mào)市場(chǎng)涉事故建筑物下方,形成重大事故隱患。十堰東風(fēng)中燃公司持續(xù)5年未對(duì)集貿(mào)市場(chǎng)下方河道下面相對(duì)危險(xiǎn)的區(qū)域開展巡線。十堰市燃?xì)庵鞴懿块T先后開展多次專項(xiàng)整治,均未發(fā)現(xiàn)并排除重大隱患。二是應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力不足。從群眾報(bào)警到爆炸發(fā)生長(zhǎng)達(dá)1小時(shí),十堰東風(fēng)中燃公司及其現(xiàn)場(chǎng)巡查處突人員未能及時(shí)疏散群眾,未按預(yù)案設(shè)立警戒、禁絕火源、疏散人群,未立即控制管道上下游兩端的燃?xì)忾y門、保持管道內(nèi)正壓,在未消除燃爆危險(xiǎn)的情況下向相關(guān)救援人員提出結(jié)束處置、撤離現(xiàn)場(chǎng)的錯(cuò)誤建議。三是涉事企業(yè)主體責(zé)任嚴(yán)重缺失。十堰東風(fēng)中燃公司對(duì)130次燃?xì)庑孤﹫?bào)警、管道壓力傳感器長(zhǎng)時(shí)間處于故障狀態(tài)等系統(tǒng)性隱患熟視無(wú)睹;任命未取得執(zhí)業(yè)資格考核合格證的人員分管安全生產(chǎn)工作;任命從未參加過(guò)業(yè)務(wù)培訓(xùn),不了解巡線職責(zé),不會(huì)使用燃?xì)鈾z漏儀的人員擔(dān)任巡線班組負(fù)責(zé)人。四是安全執(zhí)法檢查流于形式。燃?xì)夤芾聿块T對(duì)燃?xì)馄髽I(yè)執(zhí)法檢查121次,但未對(duì)違法行為實(shí)施過(guò)一次行政處罰。

4.四川邑豐食品有限公司“6·13”較大中毒和窒息事故

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2021年6月13日10時(shí)30分許,四川省成都市大邑縣四川邑豐食品有限公司污水處理站發(fā)生一起有限空間中毒和窒息事故,造成6人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失542萬(wàn)元。發(fā)生原因是,作業(yè)人員準(zhǔn)備抽排污泥暫存池內(nèi)的污水和污泥漿時(shí),未采取任何安全防護(hù)措施,池內(nèi)硫化氫等有毒有害氣體逸出并積聚,作業(yè)人員吸入硫化氫等有毒有害氣體導(dǎo)致中毒和窒息,施救人員盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
主要教訓(xùn):一是涉事企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度不到位,新改擴(kuò)項(xiàng)目未批先建,建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”未落實(shí)。二是有限空間作業(yè)安全管理缺失,邑豐食品公司未建立有限空間管理臺(tái)賬,未落實(shí)有限空間作業(yè)票審批制度以及有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”要求,未開展有限空間作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全條件確認(rèn),未對(duì)進(jìn)入有限空間作業(yè)人員進(jìn)行相應(yīng)的安全生產(chǎn)、應(yīng)急救援教育培訓(xùn)和安全風(fēng)險(xiǎn)提示,安全管理缺位、應(yīng)急處置失當(dāng)、員工盲目施救。三是地方政府落實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任、屬地監(jiān)管責(zé)任和“三個(gè)必須”要求不到位,部分行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職能和力量弱化,安全檢查流于形式,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)邑豐食品公司存在的違法違規(guī)建設(shè)問(wèn)題。

5.河南商丘震興武館“6·25”重大火災(zāi)事故

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2021年6月25日,河南省商丘市柘城縣震興武館發(fā)生火災(zāi)事故,造成18人死亡、11人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失2153.7萬(wàn)元。發(fā)生原因是,震興武館臨街門面房一層北側(cè)住房閣樓下層房間內(nèi)使用蚊香不慎引燃紙箱、衣物等可燃物所致。
主要教訓(xùn):一是消防安全主體責(zé)任不落實(shí)。震興武館沒(méi)有消防安全管理制度,經(jīng)營(yíng)者及管理人員消防安全意識(shí)淡薄,對(duì)有關(guān)部門和單位檢查指出的火災(zāi)隱患未整改,未組織開展滅火和應(yīng)急疏散演練以及防火檢查巡查。二是彩鋼板加劇火災(zāi)危害。一層起火房間采用聚苯乙烯夾心彩鋼板隔斷,起火后迅速突破蔓延,大量高溫有毒煙氣涌入二層宿舍區(qū),造成火災(zāi)快速蔓延和人員死亡。三是違規(guī)住宿經(jīng)營(yíng)二合一。震興武館在不具備消防安全條件的情況下,在臨街門面房二層設(shè)置學(xué)員宿舍,違規(guī)集中住宿學(xué)員,由于沒(méi)有采取實(shí)體分隔,且只有一部敞開式內(nèi)樓梯,煙氣通過(guò)樓梯迅速向上蔓延。四是違規(guī)設(shè)置防盜窗。起火建筑二層?xùn)|側(cè)窗戶設(shè)置防盜窗,在樓梯被煙氣和火焰封堵后,房間內(nèi)人員無(wú)法通過(guò)窗戶逃生。五是地方政府消防安全責(zé)任落實(shí)不到位。對(duì)校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管不力,發(fā)現(xiàn)無(wú)證辦學(xué)未采取措施依法取締,非法校外培訓(xùn)活動(dòng)長(zhǎng)期存在;未認(rèn)真履行消防監(jiān)督檢查職責(zé),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)使用彩鋼板、安裝防盜網(wǎng)等嚴(yán)重安全隱患,偽造檢查記錄;未建立基層消防安全組織,網(wǎng)格化管理流于形式,指導(dǎo)開展群眾性消防工作不到位。

6.江蘇蘇州四季開源酒店“7·12”重大坍塌事故

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2021年7月12日15時(shí)31分許,江蘇省蘇州市吳江區(qū)四季開源酒店輔房發(fā)生坍塌事故,造成17人死亡、5人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約2615萬(wàn)元。發(fā)生原因是,施工人員在無(wú)任何加固及安全措施情況下,盲目拆除了底層六開間的全部承重橫墻和絕大部分內(nèi)縱墻,致使上部結(jié)構(gòu)傳力路徑中斷,二層樓面圈梁不足以承受上部二、三層墻體及二層樓面?zhèn)鱽?lái)的荷載,導(dǎo)致該輔房自下而上連續(xù)坍塌。
主要教訓(xùn):一是房屋產(chǎn)權(quán)人未履行房屋使用安全責(zé)任人的義務(wù),將事故建筑一樓裝飾裝修工程設(shè)計(jì)和施工業(yè)務(wù)發(fā)包給無(wú)相應(yīng)資質(zhì)的建筑公司;施工圖設(shè)計(jì)文件未送審查;在未辦理施工許可證的情況下擅自組織開工,改變經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所建筑的主體和承重結(jié)構(gòu)。二是施工單位在未依法取得相應(yīng)資質(zhì)的情況下承攬事故建筑裝修改造項(xiàng)目,并將拆除業(yè)務(wù)分包給不具有相應(yīng)資格的個(gè)人;未編制墻體拆除工程的安全專項(xiàng)施工方案,無(wú)相應(yīng)的審核手續(xù);未對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行書面安全交底并進(jìn)行簽字確認(rèn)。三是設(shè)計(jì)人員未取得設(shè)計(jì)師執(zhí)業(yè)資格,在未真實(shí)了解輔房結(jié)構(gòu)形式的情況下,提供錯(cuò)誤的拆墻圖紙,并錯(cuò)誤地指導(dǎo)承重墻的拆除作業(yè)。四是監(jiān)管部門對(duì)既有建筑改建裝修工程未批先建、違法發(fā)包等行為監(jiān)督管理存在漏洞。

7.廣東珠海興業(yè)快線(南段)一標(biāo)段工程石景山隧道“7·15”重大透水事故

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2021年7月15日3時(shí)30分,廣東省珠海市香洲區(qū)興業(yè)快線石景山隧道右線施工過(guò)程中,掌子面拱頂坍塌,誘發(fā)透水事故,造成14人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失3678.677萬(wàn)元。發(fā)生原因是,隧道下穿吉大水庫(kù)時(shí)遭遇富水花崗巖風(fēng)化深槽,在未探明事發(fā)區(qū)域地質(zhì)情況、未超前地質(zhì)鉆探、未超前注漿加固的情況下,不當(dāng)采用礦山法臺(tái)階方式掘進(jìn)開挖、小導(dǎo)管超前支護(hù)措施加固和過(guò)大的開挖進(jìn)尺,導(dǎo)致右線隧道掌子面拱頂坍塌透水。泥水通過(guò)車行橫通道涌入左線隧道,導(dǎo)致左線隧道作業(yè)人員溺亡。
主要教訓(xùn):一是復(fù)雜地質(zhì)條件下的隧道施工風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較差,施工單位在隧道暗挖施工過(guò)程中未開展涌水量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè);在富水段開挖前未掌握超前地質(zhì)鉆探探測(cè)情況;未按超前地質(zhì)預(yù)報(bào)提示及時(shí)調(diào)整施工工法,開挖方式、超前支護(hù)措施和開挖進(jìn)尺均不符合相關(guān)規(guī)范及設(shè)計(jì)要求;未按規(guī)范要求配備聯(lián)動(dòng)報(bào)警系統(tǒng),導(dǎo)致透水后無(wú)法及時(shí)通知相關(guān)人員撤離。二是監(jiān)理單位未按施工控制點(diǎn)及工序要求嚴(yán)格旁站監(jiān)理,不按規(guī)定在崗履職;對(duì)施工單位未按設(shè)計(jì)要求調(diào)整施工方法、擴(kuò)大開挖進(jìn)尺等安全隱患未及時(shí)督促整改。三是建設(shè)單位未向施工單位提供事發(fā)區(qū)域準(zhǔn)確、完整的地質(zhì)情況,施工期間未根據(jù)規(guī)定增加超前地質(zhì)鉆探項(xiàng)目;未就水庫(kù)放水事宜與水行政主管部門進(jìn)行協(xié)調(diào),未取得水行政許可擅自在水利工程管理范圍和保護(hù)范圍內(nèi)施工。四是監(jiān)管部門對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目、危大工程、重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全監(jiān)管不夠細(xì)致,對(duì)下穿水庫(kù)隧道施工的特殊性認(rèn)識(shí)不足,缺乏有針對(duì)性的監(jiān)管措施。

8.吉林長(zhǎng)春李氏婚紗夢(mèng)想城“7·24”重大火災(zāi)事故

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2021年7月24日15時(shí)40分許,吉林省長(zhǎng)春市凈月高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)李氏婚紗夢(mèng)想城發(fā)生火災(zāi)事故,造成15人死亡、25人受傷,過(guò)火面積6200平方米,直接經(jīng)濟(jì)損失3700余萬(wàn)元。發(fā)生原因是,李氏婚紗夢(mèng)想城二層“婚禮現(xiàn)場(chǎng)”攝影棚上部照明線路漏電,擊穿其穿線蛇皮金屬管,引燃周圍可燃仿真植物裝飾材料所致。
主要教訓(xùn):一是違法違規(guī)建設(shè)。李氏婚紗夢(mèng)想城擅自將工業(yè)廠房改為商業(yè)用途和改擴(kuò)建,違規(guī)搭建室外彩鋼板房、封閉消防車通道;違規(guī)使用可燃保溫材料,未依法設(shè)置安全出口、疏散通道、防火分區(qū)、室內(nèi)消火栓和排煙設(shè)施;未按照國(guó)家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)敷設(shè)電氣線路、設(shè)置配電系統(tǒng)。二是違法違規(guī)設(shè)計(jì)施工。有關(guān)單位無(wú)資質(zhì)設(shè)計(jì)、施工,未按規(guī)范設(shè)計(jì)疏散通道、防火分區(qū)、建筑構(gòu)件耐火極限和裝修材料燃燒性能等,違反消防安全強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn);施工方在明知李氏婚紗夢(mèng)想城未依法辦理消防手續(xù)、不具備消防安全條件情況下進(jìn)場(chǎng)施工,無(wú)電氣設(shè)計(jì)圖紙,電氣施工不符合規(guī)范規(guī)定;保溫工程違規(guī)采用聚氨酯泡沫作為保溫材料,未做防火處理,致火災(zāi)發(fā)生后蔓延迅速。三是安全管理嚴(yán)重缺失。李氏婚紗夢(mèng)想城未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制,未制定安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程和事故應(yīng)急救援預(yù)案,未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備專職安全管理人員,未開展消防檢查和隱患排查。四是地方政府部門履職不到位。只監(jiān)督檢查經(jīng)過(guò)許可的建設(shè)項(xiàng)目,對(duì)李氏婚紗夢(mèng)想城長(zhǎng)期存在的違法改擴(kuò)建行為失察漏管;開展“兩違”清查行動(dòng)不徹底,未發(fā)現(xiàn)李氏婚紗夢(mèng)想城問(wèn)題隱患,排查整治有缺失;消防監(jiān)督檢查存在單人執(zhí)法,未跟蹤問(wèn)題隱患整改,漏查整改事項(xiàng),執(zhí)法不閉環(huán)。

9.青蘭高速甘肅平?jīng)龆巍?·26”重大道路交通事故

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2021年7月26日14時(shí)5分,G22青蘭高速公路甘肅平?jīng)鰶艽ǘ伟l(fā)生一起大客車失控沖出路面?zhèn)确牡缆方煌ㄊ鹿剩斐?3人死亡、44人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失2100余萬(wàn)元。發(fā)生原因是,事故大客車駕駛?cè)擞晏煳幢3职踩旭偹俣龋{駛技術(shù)狀況不良、行李倉(cāng)超載的大客車在高速行駛中應(yīng)急操作處置不當(dāng),導(dǎo)致車輛失控側(cè)翻。
主要教訓(xùn):一是車輛檢測(cè)檢驗(yàn)源頭造假問(wèn)題突出。2016年至2021年期間,有關(guān)車輛檢測(cè)檢驗(yàn)企業(yè)對(duì)事故車輛進(jìn)行了多次客車類型復(fù)核,均存在數(shù)據(jù)造假問(wèn)題,出具的《營(yíng)運(yùn)客車類型劃分及等級(jí)復(fù)核表(審查表)》嚴(yán)重失實(shí)。二是運(yùn)輸企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任嚴(yán)重不落實(shí)。事故車輛所屬企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)形同虛設(shè),主要負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期不在企業(yè),對(duì)承包經(jīng)營(yíng)車輛只收費(fèi)、不管理,對(duì)駕駛員和從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)流于形式;與事故車輛承包經(jīng)營(yíng)人利用假行駛證、嚴(yán)重失實(shí)的檢測(cè)報(bào)告等材料非法套取車輛《道路運(yùn)輸證》,編造虛假包車備案信息違規(guī)獲取旅游包車標(biāo)志牌開展包車客運(yùn)。三是地方政府有關(guān)部門安全監(jiān)管不力。交通運(yùn)輸部門對(duì)客車類型復(fù)核工作把關(guān)不嚴(yán)格,導(dǎo)致客車類型不達(dá)標(biāo)的車輛進(jìn)入旅游客運(yùn)市場(chǎng);交通運(yùn)輸、公安交警部門督促重點(diǎn)運(yùn)輸企業(yè)開展安全隱患排查治理工作不到位,對(duì)企業(yè)及所屬車輛的監(jiān)管執(zhí)法存在薄弱環(huán)節(jié);市場(chǎng)監(jiān)督管理部門對(duì)車輛檢測(cè)檢驗(yàn)企業(yè)多次數(shù)據(jù)造假的行為失察失管。

10.青海海北州西海煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司柴達(dá)爾煤礦“8·14”頂板抽冒導(dǎo)致潰砂潰泥重大事故

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2021年8月14日12時(shí)10分,青海省海北州西海煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司柴達(dá)爾煤礦發(fā)生頂板抽冒導(dǎo)致潰砂潰泥事故,造成20人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失5391.02萬(wàn)元。發(fā)生原因是,柴達(dá)爾煤礦+3690綜放工作面頂部疏放水不徹底,工作面出現(xiàn)異常淋水,綜采支架前多次發(fā)生局部片幫冒頂,甚至液壓支架被“壓死”、工作面被封堵,但未采取有效措施進(jìn)行治理,違章冒險(xiǎn)清淤,強(qiáng)行挑頂提架作業(yè),導(dǎo)致頂煤抽冒,大量頂煤、渣石及水混合物呈泥石流狀迅速潰入工作面及運(yùn)輸順槽,導(dǎo)致事故發(fā)生。
主要教訓(xùn):一是安全隱患排查治理不到位。礦井隱蔽致災(zāi)因素普查和隱患排查不到位,對(duì)地面露天采坑存在的事故隱患治理不徹底。二是違規(guī)組織生產(chǎn)作業(yè)。柴達(dá)爾煤礦拒不執(zhí)行停產(chǎn)整頓監(jiān)察指令,在有關(guān)證照被暫扣的情況下仍違法違規(guī)組織采掘作業(yè)。三是安全管理混亂。柴達(dá)爾煤礦部分工人未簽訂勞動(dòng)合同、未繳納工傷保險(xiǎn)、未參加安全培訓(xùn)即入井作業(yè),個(gè)別工人入井不攜帶人員位置監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí)卡。四是上級(jí)公司未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)。西海煤炭開發(fā)公司未果斷停止柴達(dá)爾煤礦+3690綜放工作面維修作業(yè);青海運(yùn)輸集團(tuán)對(duì)下屬西海煤炭開發(fā)公司股份制混改后在安全管理方面存在的漏洞盲區(qū)失管失察。五是地方政府及有關(guān)部門落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任不力。海北州及剛察縣地方政府未認(rèn)真研究解決應(yīng)急管理部門領(lǐng)導(dǎo)班子弱化、煤礦監(jiān)管力量不足問(wèn)題。