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云南富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司 阿形煤礦111103綜采工作面 發(fā)生一起運(yùn)輸事故

2024年5月9日16時27分

云南富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司

阿形煤礦111103綜采工作面

發(fā)生一起運(yùn)輸事故

造成2人死亡、1人受傷

直接經(jīng)濟(jì)損失570.2萬元

圖片


近日,國家礦山安全監(jiān)察局云南局公布該起事故調(diào)查報告。

事故直接原因

煤礦使用雙速絞車配合導(dǎo)向輪回撤111103綜采工作面液壓支架,在回撤73#支架時,懸掛導(dǎo)向輪的支護(hù)錨索斷裂,絞車鋼絲繩及導(dǎo)向輪回彈,擊中違章站在繩道內(nèi)的作業(yè)人員(跟班副隊長夏某兵等3人)。

調(diào)查報告顯示,煤礦部分安全管理人員反映,煤礦井下其他地點(diǎn)施工過程中,懸掛導(dǎo)向輪的錨索也曾出現(xiàn)過拉斷過的情況,但未引起重視。

跟班副隊長夏某兵違章指揮拆除本應(yīng)作為回撤掩護(hù)的74#、75#液壓支架,并在無回撤掩護(hù)支架的情況下回撤73#支架。

煤礦董事長、實(shí)際控制人黃某根及法定代表人陳某平自2024年以來均未帶班下井,不履行領(lǐng)導(dǎo)帶班下井職責(zé),設(shè)3名安全副總工程師專職負(fù)責(zé)井下帶班工作。事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、巡回安全員均未到111103綜采工作面開展風(fēng)險隱患排查,未及時發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊未按措施拆運(yùn)綜采支架的違章行為。

事故發(fā)生經(jīng)過

2024年5月9日中班,帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副總工程師夏某祥,當(dāng)班井下作業(yè)人員73人,主要開展111103綜采工作面回撤、111302綜采工作面安裝、111303回風(fēng)順槽掘進(jìn)、+1850軌道石門掘進(jìn)、大巷運(yùn)輸、瓦斯檢查等工作。

2024年5月9日15時許,綜采隊隊長張某均組織綜采隊中班人員召開班前會,主要安排中班作業(yè)人員駱某先(班長)、張某東(班長)、張某金(遇難者之一)、譚某才(事故傷者)、薛某松(負(fù)責(zé)開雙速絞車)等5人繼續(xù)到111103綜采工作面回撤液壓支架。

15時16分,駱某先等5人先后入井,15時31分陸續(xù)到達(dá)111103綜采工作面。同時到達(dá)該工作面的人員還有瓦檢員劉某濤(在回風(fēng)順槽測瓦斯)、巡回安全員保某保(在運(yùn)輸順槽)、管路工姚某保(在回風(fēng)順槽接抽放管路)。

到達(dá)111103綜采工作面后,薛某松在5號液壓支架雙速絞車處等待絞車信號,駱某先、張某東、張某金、譚某才在工作面遇到上一班跟班副隊長夏某兵(遇難者之二),夏某兵表示繼續(xù)和他們一起回撤支架。夏某兵根據(jù)上一班工作情況對4人進(jìn)行了分工,安排張某東回撤111103綜采工作面回風(fēng)順槽超前支護(hù)的單體液壓支柱用于回撤支架后的臨時支柱,安排駱某先、張某金、譚某才配合他一起將73#支架移動至回撤通道內(nèi)。

16時20分,夏某兵、駱某先、張某金、譚某才相互配合,將導(dǎo)向輪懸掛在73#支架左前方3m處的支護(hù)錨索上,將鋼絲繩鉤頭拴在73#支架底座推拉桿上。

約16時25分,固定好導(dǎo)向輪和鋼絲繩鉤頭后,夏某兵安排駱某先到65#支架處等待發(fā)送絞車信號,自己站在72#支架頂梁下方將73#支架卸壓并降落了約0.4m,張某金、譚某才分別站在71#、70#支架頂梁下方觀察支架移動情況。

16時27分,夏某兵叫駱某先發(fā)送絞車運(yùn)行信號,當(dāng)絞車鋼絲繩拉緊拉動支架時,懸掛導(dǎo)向輪的支護(hù)錨索突然斷開,鋼絲繩和導(dǎo)向輪瞬間回彈,擊中站在繩道內(nèi)且位于支架立柱前方的夏某兵、張某金、譚某才等3人,導(dǎo)致事故發(fā)生。

事故應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后,當(dāng)班班長駱某先立即發(fā)送絞車停止信號,并大喊“出事了,有人受傷了”。薛某松、張某東、劉某濤、姚某保、保某保趕到事故現(xiàn)場,看到夏某兵、張某金、譚某才躺在地上,隨后幾人開始對受傷的3人進(jìn)行救援。張某東將譚某才背至1900膠運(yùn)石門后返回事故地點(diǎn)繼續(xù)施救,譚某才自行出井。

同時,駱某先現(xiàn)場對夏某兵、張某金進(jìn)行現(xiàn)場急救,其余人利用風(fēng)筒布制作擔(dān)架將夏某兵、張某金抬至1900膠運(yùn)巷內(nèi)。煤礦總工程師王某軒接事故報告后,安排安全副礦長劉某成、楊某俊、陳某坤攜帶兩副擔(dān)架入井參加救援。

16時57分,劉某成等3名救援人員攜帶擔(dān)架入井,在1900m膠運(yùn)石門與111103膠帶順槽交叉點(diǎn)與現(xiàn)場救援人員相遇,合力將夏某兵、張某金運(yùn)送至井底車場處,隨即使用單軌吊于17時48分將2人送至井口地面廣場。升井后,趕來的竹園鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員對3名受傷人員進(jìn)行了急救處置。

17時58分,3名受傷人員被運(yùn)往富源縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治。經(jīng)醫(yī)院搶救,張某金5月10日15時36分搶救無效死亡,夏某兵于5月10日16時15分搶救無效死亡。

事故間接原因

1.現(xiàn)場管理不到位。

一是未按措施施工。綜采隊未按《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》組織回撤作業(yè),跟班副隊長夏某兵違章指揮拆除本應(yīng)作為回撤掩護(hù)的74#、75#液壓支架,并在無回撤掩護(hù)支架的情況下回撤73#支架。

二是未安排專職安全管理人員或?qū)B毎踩珕T對111103綜采工作面回撤設(shè)備的重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場盯守,帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、巡回安全員未優(yōu)先到工作面回撤設(shè)備的高風(fēng)險作業(yè)點(diǎn)檢查,未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場不按措施要求拆除綜采液壓支架的違章行為,未及時糾正作業(yè)人員在絞車鋼絲繩繩道內(nèi)指揮、作業(yè)、觀察的習(xí)慣性違章行為。

三是111103綜采工作面收尾末采期間頂板支護(hù)不到位,74#、75#液壓支架拆除以及73#液壓支架卸壓后,頂板不同程度的隨之垮落。

2.安全管理有漏洞。

一是礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度落實(shí)不到位,煤礦董事長、實(shí)際控制人黃某根,法定代表人陳某平不履行主要負(fù)責(zé)人帶班下井職責(zé),設(shè)置3名安全副總工程師專職負(fù)責(zé)井下帶班工作。

二是雙重預(yù)防機(jī)制落實(shí)不到位。煤礦未在111103綜采工作面回撤前對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境、作業(yè)環(huán)節(jié)開展全方位的風(fēng)險辨識和隱患排查,未辨識出綜采工作面回撤設(shè)備期間由于導(dǎo)向輪懸掛點(diǎn)錨索斷裂導(dǎo)致絞車鋼絲繩傷人的安全風(fēng)險,對過去其他地點(diǎn)施工過程中曾發(fā)生過拉斷錨索的情況重視不夠,未對111103綜采工作面開展機(jī)電運(yùn)輸安全檢查。

三是煤礦未落實(shí)“無視頻監(jiān)控不作業(yè)”要求,111103綜采工作面回撤作業(yè)現(xiàn)場未安裝視頻監(jiān)控,未按要求開展視頻反“三違”。

3.技術(shù)管理有差距。

一是措施內(nèi)容不全面、針對性不強(qiáng)。煤礦編制的《111103 綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》無導(dǎo)向輪安設(shè)位置、方式及其與回撤支架的距離、水平和垂直方向夾角,無回撤支架絞車信號打點(diǎn)位置及其與支架、繩道、導(dǎo)向輪之間的位置關(guān)系,無絞車運(yùn)行時繩道內(nèi)嚴(yán)禁有人或繩道內(nèi)有人時嚴(yán)禁啟動絞車等相關(guān)內(nèi)容。

二是跟蹤督促措施落實(shí)不到位。煤礦未適時組織對專項措施的執(zhí)行情況開展監(jiān)督檢查,編制的安全技術(shù)措施形同虛設(shè)。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。

一是《111103 綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》學(xué)習(xí)宣貫不全面、不徹底,部分帶班領(lǐng)導(dǎo)不掌握回撤流程和回撤方法,事故當(dāng)班部分作業(yè)人員未參加專項措施學(xué)習(xí),不清楚措施的相關(guān)規(guī)定。

二是職工安全培訓(xùn)效果差,部分從業(yè)人員安全意識淡薄,不了解作業(yè)地點(diǎn)危險因素及防范措施,在多人處于繩道包圍范圍內(nèi)就指揮發(fā)送信號,信號工未確認(rèn)繩道內(nèi)是否有人員的情況下就打點(diǎn)啟動絞車,職工自?;ケR庾R淡漠。

三是綜采隊3名管理人員均未取得安全管理人員考核合格證,無證上崗。

5.屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)有差距。

富源縣能源局貫徹落實(shí)《國家礦山安監(jiān)局云南局 云南省能源局關(guān)于加強(qiáng)煤礦機(jī)電運(yùn)輸安全管理工作的通知》(礦安云〔2024〕27 號)有差距,竹園鎮(zhèn)督促檢查能源所、駐礦安全監(jiān)管組認(rèn)真履職有差距。竹園鎮(zhèn)能源所對阿形煤礦編制的安全技術(shù)措施備案審查不嚴(yán)不細(xì),未認(rèn)真指導(dǎo)督促煤礦加強(qiáng)安全培訓(xùn)、技術(shù)管理和現(xiàn)場管理,駐礦安全監(jiān)管組在日常入井監(jiān)管過程中,發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員在運(yùn)行鋼絲繩繩道內(nèi)的違章行為雖給予了及時制止,但未緊盯不放并延伸叮囑其他班組,未將井下發(fā)現(xiàn)的違章行為錄入文書并對區(qū)隊和煤礦提出明確具體的要求。

24人被追責(zé)

建議給予行政處罰人員(15人)

1.駱某先,阿形煤礦綜采隊班長,負(fù)責(zé)事故當(dāng)班安全生產(chǎn)管理工作。事故發(fā)生前,未認(rèn)真檢查現(xiàn)場安全情況,在未確認(rèn)絞車?yán)K道內(nèi)是否有人員的情況下就聽從夏某兵指揮發(fā)送信號,對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項1的規(guī)定,責(zé)令煤礦予以辭退,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項2的規(guī)定,建議給予警告、并處0.7萬元罰款。

2.張某均,阿形煤礦綜采隊隊長,負(fù)責(zé)綜采隊安全生產(chǎn)管理工作。未按照《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》組織施工,對綜采隊安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位,對風(fēng)險辨識管理和隱患排查治理工作不力,對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定,建議給予警告、并處1萬元罰款。

3.保某保,阿形煤礦巡回安全員,負(fù)責(zé)事故當(dāng)班安全巡查工作。事故當(dāng)班未優(yōu)先到井下高風(fēng)險作業(yè)點(diǎn)111103綜采工作面進(jìn)行安全檢查,未及時發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊違章撤運(yùn)液壓支架的行為,對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定,建議給予警告、并處0.8萬元罰款。

4.王某,阿形煤礦采煤技術(shù)員,負(fù)責(zé)采煤技術(shù)管理、編制工作面收尾及設(shè)備回撤專項安全技術(shù)措施。編制的《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》內(nèi)容不全面、指導(dǎo)性不強(qiáng),對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定,建議給予警告、并處0.8萬元罰款。

5.徐某,阿形煤礦生產(chǎn)技術(shù)科科長,負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)管理工作。對采煤技術(shù)員編制的《111103 綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》審查把關(guān)不嚴(yán),內(nèi)容不全面、指導(dǎo)性不強(qiáng),對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定,建議給予警告、并處1萬元罰款。

6.任某彪,阿形煤礦安全科科長,負(fù)責(zé)督促落實(shí)煤礦安全管理制度,監(jiān)督安全技術(shù)措施執(zhí)行情況。未認(rèn)真落實(shí)雙重預(yù)防機(jī)制,未入井對 111103綜采工作面設(shè)備拆除等環(huán)節(jié)開展風(fēng)險辨識,對絞車導(dǎo)向輪吊掛點(diǎn)設(shè)置的安全風(fēng)險辨識不到位,對絞車運(yùn)行期間人員站在繩道內(nèi)的隱患排查治理督促整改不力,對回撤專項措施的執(zhí)行情況督促檢查不到位,對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定,建議給予警告、并處1萬元罰款。

7.張某國,阿形煤礦安全副總工程師,5月9日早班帶班領(lǐng)導(dǎo),專職負(fù)責(zé)井下帶班及當(dāng)班安全管理工作。未參加《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》的學(xué)習(xí),不清楚回撤專項措施有關(guān)規(guī)定,未發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊違規(guī)拆除74#、75#液壓支架的違章行為,對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條,建議吊銷其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證,并處上一年年收入(13.0666萬元)百分之三十的罰款(3.9198萬元)。

8.夏某祥,阿形煤礦安全副總工程師,事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo),專職負(fù)責(zé)井下帶班及當(dāng)班安全管理工作。事故當(dāng)班未優(yōu)先到井下高風(fēng)險作業(yè)點(diǎn) 111103 綜采工作面進(jìn)行安全檢查,未發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊未按安全技術(shù)措施撤運(yùn)支架的違章行為,對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定,建議給予警告、并處1萬元罰款。

9.劉某成,阿形煤礦安全副礦長,負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、職工安全教育培訓(xùn)工作。督促全員安全教育培訓(xùn)、落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位,安全風(fēng)險辨識不全面、分級管控不到位,111103 綜采工作面回撤前未組織對該工作面開展隱患排查,反三違工作落實(shí)不力,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條3的規(guī)定,建議吊銷其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證,并處上一年年收入(17.3874萬元)百分之三十的罰款(5.21622萬元)。

10.張某偉,阿形煤礦機(jī)電副礦長,負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電管理工作。未組織對 111103 綜采工作面開展機(jī)電運(yùn)輸安全檢查,未督促綜采隊落實(shí)機(jī)電運(yùn)輸管理制度,對井下輔助運(yùn)輸監(jiān)督管理不力,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定,建議給予警告、并處1萬元罰款。

11.劉某勝,阿形煤礦生產(chǎn)副礦長,負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真組織綜采隊落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,對《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》督促跟蹤落實(shí)不到位,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,建議暫停其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證 30 日,并處上一年年收入(17.3104萬元)百分之三十的罰款(5.19312萬元)。

12.王某軒,阿形煤礦總工程師,負(fù)責(zé)煤礦安全技術(shù)管理工作。未認(rèn)真組織審查、宣貫《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》,未有效監(jiān)督措施落實(shí)情況,對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條,建議暫停其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證30日,并處上一年年收入(21.924萬元)百分之三十的罰款(6.5772萬元)。

13.馬某洋,阿形煤礦礦長,全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真組織審查并貫徹落實(shí)《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》,未督促落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度,安全教育培訓(xùn)效果差,對綜采隊管理混亂、違章指揮、違章作業(yè)行為失管失察,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項4的規(guī)定,建議處上一年年收入(21.874萬元)百分之四十的罰款(8.7496萬元)。

14.陳某平,富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司法定代表人,負(fù)責(zé)阿形煤礦地面運(yùn)輸、煤炭外部調(diào)運(yùn)、地面環(huán)保、地方關(guān)系協(xié)調(diào)等工作,參與煤礦重大決策。督促落實(shí)煤礦安全管理制度不到位,不履行帶班下井職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定,建議處上一年年收入(22.092萬元)百分之四十的罰款(8.8368萬元)。

15.黃某根,富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司投資人、董事長,阿形煤礦實(shí)際控制人,全面負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營與煤礦管理工作。未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全管理責(zé)任,不履行帶班下井職責(zé),對煤礦井下安全疏于管理,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定,建議處上一年年收入(因其上一年收入無法確定,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二款第一項,按照云南省 2023 年城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資 53944 元的10倍計算,即53.944萬元)百分之四十的罰款(21.5776萬元)。

相關(guān)單位追究責(zé)任人員(9人)

富源縣能源局、中共竹園鎮(zhèn)黨委、竹園鎮(zhèn)人民政府、竹園鎮(zhèn)能源所及駐礦監(jiān)管組等9名國家公職人員已移交富源縣紀(jì)委監(jiān)察委調(diào)查處理。