2021年8月18日15時30分許，陽西縣程村鎮(zhèn)蓮花村委會220KV陽登甲線101號高壓線塔消除遺留缺陷作業(yè)時發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

　　事故發(fā)生后，縣委縣政府高度重視，立即指派縣應(yīng)急管理局、縣公安局、程村鎮(zhèn)政府等單位第一時間趕赴事故現(xiàn)場，開展應(yīng)急救援工作。按照國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，2021年8月21日，陽西縣人民政府批準(zhǔn)成立了由縣府辦副主任任組長，縣應(yīng)急管理局局長任副組長，成員由縣公安局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣應(yīng)急管理局、縣總工會、陽西供電局、程村鎮(zhèn)政府等單位派員組成的陽西縣程村鎮(zhèn)“8·18”高壓線塔高處墜落一般事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），同時邀請陽西縣人民檢察院派員參加。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬?strong style="padding: 0px; margin: 0px; box-sizing: border-box;">項目概況

　　1．項目名稱：陽西電廠#1、#2機(jī)組改接入220千伏電網(wǎng)工程（本次為該工程220kV陽登甲、乙線遺留缺陷消除作業(yè)）

　　2．建設(shè)單位：廣東電網(wǎng)有限責(zé)任公司陽江供電局（以下簡稱：陽江供電局）

　　3．總承包單位：珠海電力建設(shè)工程有限公司（以下簡稱：珠海電建公司）

　　4．勞務(wù)分包單位：河北燕易天陽電力工程有限公司（以下簡稱：河北燕易天陽公司）

　　5．監(jiān)理單位：陽江市恒源工程咨詢有限公司（以下簡稱：陽江恒源公司）

　　6．工程許可情況：本項目于2018年3月30日經(jīng)陽江市發(fā)展和改革局《關(guān)于對陽江陽西電廠#1、#2機(jī)組改接入220千伏電網(wǎng)工程核準(zhǔn)的批復(fù)》（陽發(fā)改能源﹝2018﹞66號）批準(zhǔn)建設(shè)該項目，經(jīng)《廣東省發(fā)展改革委關(guān)于印發(fā)廣東省電網(wǎng)發(fā)展“十三五”規(guī)劃的通知》（粵發(fā)改能電函﹝2018﹞103號）、《陽西縣人民政府關(guān)于陽西電廠#1、#2機(jī)組改接入220千伏電網(wǎng)工程路徑方案的復(fù)函（西府﹝2016﹞26號）、陽西縣國土資源局《關(guān)于陽江陽西電廠#1、#2機(jī)組改接入220千伏電網(wǎng)工程塔基用地預(yù)審的意見》（西國土資（預(yù)）函﹝2018﹞1號）、陽江市人民政府關(guān)于《陽江陽西電廠#1、#2機(jī)組改接入220千伏電網(wǎng)工程社會穩(wěn)定風(fēng)險評估報告》的批復(fù)（陽府復(fù)﹝2018﹞20號）等相關(guān)單位部門批復(fù)同意。

　　7．工程招標(biāo)情況：招標(biāo)人為廣東電網(wǎng)有限責(zé)任公司，中標(biāo)單位為中國能源建設(shè)集團(tuán)廣東省電力設(shè)計研究院有限公司/珠海電力建設(shè)工程有限公司（設(shè)計施工聯(lián)合體總承包），項目中標(biāo)時間為2018年6月15日，項目竣工驗收時間為2020年4月19日。在合同附件4《工程施工質(zhì)量保修責(zé)任書》中約定：保修期為2年，自竣工驗收合格之日起計算。

　　8．本次工作任務(wù)及計劃時間：220千伏陽登甲、乙線消缺工作內(nèi)容主要為塔位處藤蔓清除、部分塔材生銹補(bǔ)漆、鐵塔橫擔(dān)加裝背靠背螺栓。停電計劃時間為2021年8月17日-26日。

　　（二）涉事單位基本情況

　　1．建設(shè)單位：陽江供電局¹。成立于2002年02月25日，公司類型：有限責(zé)任分公司（法人獨資）；單位住所：陽江市漠江路110號，負(fù)責(zé)人：陳某波。

　　2018年7月26日，陽江供電局與珠海電建公司簽訂《陽江陽西電廠#1、#2機(jī)組改接入220千伏電網(wǎng)工程總承包合同》。

　　2．總承包單位：珠海電建公司²。成立于1987年12月23日；商事主體類型為：有限責(zé)任公司（法人獨資）；法人代表：古某平；公司住所：珠海市橫琴新區(qū)寶華路6號105室-25092（集中辦公區(qū)）。2019年12月2日領(lǐng)取中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部核發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》³，有效期至2021年7月1日。根據(jù)2020年6月29日《中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部辦公廳關(guān)于建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)延續(xù)有關(guān)事項的通知》（建辦書函〔2020〕334號）文件規(guī)定，由于疫情的原因，資質(zhì)證書有效期統(tǒng)一延期至2021年12月31日。2019年12月23日領(lǐng)取了廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的《工程設(shè)計資質(zhì)證書》⁴，資質(zhì)等級：電力行業(yè)送電工程乙級，有效期至2023年3月22日。2020年7月10日領(lǐng)取珠海市橫琴新區(qū)管理委員會建設(shè)環(huán)保局核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》⁵，有效期至2023年7月10日。

　　2019年7月3日，珠海電建公司與河北燕易天陽公司簽訂了《陽江陽西電廠#1、#2機(jī)組改接入220千伏電網(wǎng)工程勞務(wù)分包合同》，協(xié)助完成工程項目施工建設(shè)。陽西電廠#1、#2機(jī)組改接入220千伏電網(wǎng)工程消缺作業(yè)項目現(xiàn)場安全管理人員冷非。

　　3．勞務(wù)分包單位：河北燕易天陽公司⁶。成立于2018年9月21日，住所河北省承德市雙橋區(qū)獅子園北辰電網(wǎng)3#樓第3層辦公，法定代表人計某軍，注冊資本人民幣柒仟萬元。具有輸變電工程專業(yè)承包壹級、不分專業(yè)施工勞務(wù)不分等級、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級、電力施工總承包三級、建筑工程施工總承包叁級資質(zhì)。2018年9月21日領(lǐng)取《營業(yè)執(zhí)照》（統(tǒng)一社會信用代碼：91130802MA0CR2D54A），2019年12月27日領(lǐng)取河北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》⁷（編號（翼）JZ安許證字（2005）000346），有效期至2022年12月27日。2019年4月1日領(lǐng)取中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部核發(fā)的《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》⁸（證書編號：D31340132），有效期2024年3月3日。陽西電廠#1、#2機(jī)組改接入220千伏電網(wǎng)工程消缺作業(yè)項目主要負(fù)責(zé)人姚某琨。

　　4.監(jiān)理單位：陽江恒源公司⁹。成立于2008年7月7日，單位住所：陽江市江城區(qū)振興路陽江國際五金刀剪商貿(mào)中心1號3層302號；法人代表：曾某平；注冊資本：叁佰萬元。電力工程監(jiān)理甲級。

　　2018年7月12日，陽江恒源公司與陽江供電局簽訂了《陽江陽西電廠#1、#2機(jī)組改接入220千伏電網(wǎng)工程監(jiān)理合同》，承擔(dān)本工程建設(shè)監(jiān)理服務(wù)工作。陽西電廠#1、#2機(jī)組改接入220千伏電網(wǎng)工程消缺作業(yè)項目現(xiàn)場監(jiān)理林某聰。

　　1 陽江供電局，統(tǒng)一社會信用代碼：91441700722468027R）；公司類型：有限責(zé)任分公司（法人獨資）；單位住所：陽江市漠江路110號；法定代表人：陳某鋒；經(jīng)營范圍：電網(wǎng)經(jīng)營管理、調(diào)峰調(diào)頻電廠經(jīng)營管理；電力購銷、電力過網(wǎng)和交易服務(wù)；經(jīng)營電力有關(guān)信息產(chǎn)業(yè)，電力設(shè)備、電力器材的銷售。

　　2 珠海電力建設(shè)有限公司公司，（統(tǒng)一社會信用代碼：914404001925402974）；企業(yè)類型為：有限責(zé)任公司（集體所有制企業(yè)）；公司住所：珠海市橫琴新區(qū)寶華路6號105室-25092；法人代表：古某平；經(jīng)營范圍：輸變電工程、電力工程施工總承包；市政公用工程施工總承包，建筑工程施工總承包；建筑機(jī)電安裝工程、消防設(shè)施工程、城市及道路照明工程、承裝電力設(shè)施工程、送電變電工程設(shè)計、工程咨詢、10KV-220KV帶電作業(yè)工程、技術(shù)服務(wù)咨詢、培訓(xùn)、指導(dǎo)、電力運行管理及技術(shù)服務(wù)；批發(fā)、零售，電器機(jī)械及器材、五金交電、普通機(jī)械、勞務(wù)派遣。

　　3《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：D144096157），法定代表人：古某平，注冊資本：10000萬元人民幣；經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（法人獨資）；資質(zhì)類別及等級：輸變電工程專業(yè)承包壹級；有效期：2021年7月1日。2020年7月10日領(lǐng)取珠海市橫琴新區(qū)管理委員會建設(shè)環(huán)保局核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》（編號（粵）JZ安許證字（2020）032650延），有效期至2023年7月10日。根據(jù)中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部2020年6月29日印發(fā)的《住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部辦公廳關(guān)于建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)延續(xù)有關(guān)事項的通知》（建辦書函〔2020〕334號），文件規(guī)定：由于疫情的原因“一、我部核發(fā)的工程勘察，工程設(shè)計，建筑業(yè)企業(yè)，工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)、資質(zhì)證書有效期于2020年7月1日至2021年12月30日屆滿的，統(tǒng)一延期至2021年12月31日?！?/span>

　　4《工程設(shè)計資質(zhì)證書》（證書編號：A244000592），法定代表人：古某平；注冊地址：珠海市橫琴新區(qū)寶華路6號105室-25092（集中辦公區(qū)）；資質(zhì)等級：電力行業(yè)送電工程乙級，有效期至2023年3月22日。

　　5《安全生產(chǎn)許可證》（編號（粵）JZ安許證字（2020）032650延），；單位地址：珠海市橫琴新區(qū)寶華路6號105室-25092（集中辦公區(qū)）主要負(fù)責(zé)人：古某平；經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（法人獨資）；許可范圍：建筑施工；有效期至2023年7月10日。

　　6《營業(yè)執(zhí)照》（統(tǒng)一社會信用代碼：91130802MA0CR2D54A），公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨資）；注冊資本柒仟萬元整，營業(yè)期限2018年9月21日至2038年9月20日；經(jīng)營范圍：房屋建筑工程、電力工程及相關(guān)技術(shù)開發(fā)咨詢服務(wù)、建筑勞務(wù)分包；備案范圍內(nèi)的技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)，自有房屋租賃；工程機(jī)械設(shè)備租賃，五金產(chǎn)品、建筑材料、金屬制品、汽車配件、工程機(jī)械設(shè)備銷售。

　　7《安全生產(chǎn)許可證》（編號（翼）JZ安許證字（2005）000346），有效期至2022年12月27日。許可范圍：建筑施工。

　　8《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：D31340132），資質(zhì)類別及等級：輸變電工程專業(yè)承包壹級，有效期2024年3月31日。

　　9《營業(yè)執(zhí)照》（統(tǒng)一社會信用代碼：914417006770987243）公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨資）；營業(yè)期限為長期；企業(yè)資質(zhì)為電力工程監(jiān)理甲級；經(jīng)營范圍：工程建設(shè)咨詢及招標(biāo)代理服務(wù)；工程造價咨詢服務(wù)；電力能源技術(shù)開發(fā)、服務(wù)、轉(zhuǎn)讓、培訓(xùn)；工程建設(shè)監(jiān)理；計算機(jī)軟件開發(fā)、維護(hù)、技術(shù)信息咨詢；通信網(wǎng)絡(luò)工程、電子監(jiān)控系統(tǒng)的安裝及維修；機(jī)房建設(shè)及維護(hù)；數(shù)據(jù)處理和存儲服務(wù)；承接計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)工程、智能化工程；人力資源服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；汽車租賃。

　　《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》證書編號：E144027803；資質(zhì)等級：電力工程監(jiān)理甲級，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。有效期：至2021年8月29日。根據(jù)中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部2020年6月29日印發(fā)的《住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部辦公廳關(guān)于建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)延續(xù)有關(guān)事項的通知》（建辦書函〔2020〕334號），文件規(guī)定：由于疫情的原因“一、我部核發(fā)的工程勘察，工程設(shè)計，建筑業(yè)企業(yè)，工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)、資質(zhì)證書有效期于2020年7月1日至2021年12月30日屆滿的，統(tǒng)一延期至2021年12月31日。”

　　（三）高壓線塔情況

　　本次事故地點為220kV陽登甲、乙線N101塔位置，N101塔

　　為雙回路角鋼塔，桿塔為2F2Wa-Z2型，桿塔呼高42米，全高

　　53.5米。

　　（四）事故現(xiàn)場情況

　　1．現(xiàn)場的地理環(huán)境?，F(xiàn)場位于程村鎮(zhèn)蓮花村委會李村所屬丘陵山地上的220KV陽登線101號，場地呈小坡度地勢，地面長滿雜草。

　　2．現(xiàn)場工具和設(shè)備擺放情況。陽西縣程村鎮(zhèn)220KV陽登甲線101號塔西北角支架腳下放著線路型氧化鋅避雷器5個（另一工程項目使用），支架旁邊的雜草中有一安全帶，塔下西邊的雜草中有一安全帽，塔下南邊的雜草中有一工具袋，塔下東邊的雜草中有一扳手。如下圖。

　　圖1：220KV陽登甲線101號線塔              

　　圖2：線塔名稱標(biāo)牌

　　圖3：事故現(xiàn)場安全帽                    

　　圖4：事故現(xiàn)場工具（扳手）

　　3．現(xiàn)場天氣情況：事發(fā)當(dāng)天為晴天，當(dāng)天氣象預(yù)報為“有陣雨，溫度25℃-30℃”。

　　（五）涉事單位安全管理情況

　　1．陽江供電局。

　　（1）安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及安全生產(chǎn)規(guī)章制度方面。安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)健全，建立了安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。成立公司安全生產(chǎn)委員會，設(shè)置專門的安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督機(jī)構(gòu)（安全監(jiān)管部）。針對本工程成立項目實施機(jī)構(gòu)項目管理中心和業(yè)主項目部，設(shè)置專職的業(yè)主項目經(jīng)理和風(fēng)險工程師。

　　（2）安全生產(chǎn)責(zé)任制方面。編制并下達(dá)《陽江供電局2021年安全生產(chǎn)職責(zé)及其到位衡量標(biāo)準(zhǔn)》，組織全員簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，明確各崗位安全生產(chǎn)職責(zé)及到位標(biāo)準(zhǔn)。本項目簽訂施工合同時，陽江供電局與總包單位簽訂了安全文明施工協(xié)議，明確了雙方的安全管理責(zé)任。

　?。?）安全生產(chǎn)投入方面。本項目已按合同約定完成預(yù)付款及進(jìn)度款支付，其中安全措施費364.59萬元。本次施工作業(yè)前審核了施工方案，施工方案中明確了人員、機(jī)具等資源投入。

　?。?）安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)方面。各崗位均實行崗位勝任能力考評制度，經(jīng)培訓(xùn)考試合格方可上崗。每年組織員工參加《中國南方電網(wǎng)有限責(zé)任公司電力安全工作規(guī)程》考試，考試合格上崗。本次作業(yè)前陽江供電局項目管理中心業(yè)主項目部對監(jiān)理和施工單位開展安全技術(shù)總交底，組織監(jiān)理和施工單位進(jìn)行事故案例學(xué)習(xí)，檢查施工單位人員資質(zhì)和安全培訓(xùn)記錄。

　?。?）安全風(fēng)險管控方面。制定風(fēng)險評估方法和到位標(biāo)準(zhǔn)，本次作業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

　　（6）隱患排查制度及落實方面。建立常態(tài)化隱患排查制度，通過日常到位、飛行、專項、安全文明施工評價等檢查方式開展隱患排查，并建立考核制度。2021年共向承包商開出扣分單142張。

　　（7）生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。制定了1個突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)案、16個專項應(yīng)急預(yù)案（包括人身事故應(yīng)急預(yù)案）。

　　綜上所述，陽江供電局履行了建設(shè)單位的安全管理責(zé)任。

　　2．珠海電建公司。

　?。?）安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)健全，各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度完善。成立公司安全生產(chǎn)委員會，制定了安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。公司質(zhì)安部是安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員共6人，全部持有安全員證或者注冊安全工程師證。公司共有注冊安全工程師8名，安全員35名，滿足相關(guān)要求。施工現(xiàn)場設(shè)立施工項目部，項目組織機(jī)構(gòu)完善。

　　（2）建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制并有效落實。編制了《安全生產(chǎn)責(zé)任制》，與各崗位人員簽訂了《安全生產(chǎn)責(zé)任書》，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)，將安全生產(chǎn)責(zé)任進(jìn)行層層分解落實。

　?。?）保證本單位安全生產(chǎn)投入有效實施。制定了《安全生產(chǎn)投入保障管理方法》，安全防護(hù)用品和安全工器具購買憑證及發(fā)放領(lǐng)用手續(xù)齊全。

　?。?）制定并實施了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)及考核。編制了《培訓(xùn)管理標(biāo)準(zhǔn)》和年度安全培訓(xùn)計劃，對員工進(jìn)場三級安全教育和安全規(guī)程考試。   

　?。?）落實安全風(fēng)險分級管控及到位標(biāo)準(zhǔn)。建立了《風(fēng)險評估與控制管理標(biāo)準(zhǔn)》，對安全風(fēng)險分級管控，明確風(fēng)險評估與風(fēng)險等級和各級人員到位標(biāo)準(zhǔn)。

　?。?）建立隱患排查治理預(yù)防工作機(jī)制。制定了《檢查管理標(biāo)準(zhǔn)》、《隱患排查與治理管理標(biāo)準(zhǔn)》，檢查隱患記錄，按照“排查（發(fā)現(xiàn)）-評估-報告治理（控制）-驗收-銷號”的流程形成閉環(huán)管理。

　?。?）制定應(yīng)急救援預(yù)案并組織應(yīng)急演練。制定了1個總體應(yīng)急預(yù)案、9個專項應(yīng)急預(yù)案和8個現(xiàn)場處置方案，專項應(yīng)急預(yù)案包括了《人身傷害事故應(yīng)急預(yù)案》、《電網(wǎng)救援搶修應(yīng)急預(yù)案》等，并根據(jù)實際情況已開展了人身傷害事故、消防、防風(fēng)防汛等應(yīng)急演練。

　?。?）完善相關(guān)報審資料。2019年6月20日，審核并上報勞務(wù)分包單位資質(zhì)等資料，2019年6月25日，監(jiān)理公司和建設(shè)單位完成審批同意分包報審方案。2019年7月3日，珠海電建公司與河北燕易天陽公司簽訂了《陽江陽西電廠#1、#2機(jī)組改接入220千伏電網(wǎng)工程勞務(wù)分包合同》及勞務(wù)分包安全協(xié)議。8月18日本次作業(yè)當(dāng)天對作業(yè)人員進(jìn)行了站班會安全技術(shù)交底，各項交底手續(xù)齊全。

　?。?）施工方案手續(xù)齊全。開工前進(jìn)行了相關(guān)人員及安全工器具報審，總包單位組織編寫了《220kV陽登甲線、220kV陽登乙線線路消缺工程施工方案》，并報陽江供電局相關(guān)部門于8月13日完成施工方案審批手續(xù)，《施工方案》中明確了工作票負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場安全員、現(xiàn)場技術(shù)員、高空人員、一般作業(yè)人員，強(qiáng)調(diào)了高空人員登塔必須持有高空作業(yè)證，高空作業(yè)必須正確使用安全帶。

　　綜上所述，珠海電建公司履行了安全管理責(zé)任。但事發(fā)當(dāng)天，現(xiàn)場安全管理人員未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正（吉合某衣）無高空作業(yè)資格證從事高空作業(yè)，以及高空作業(yè)無扣安全帶的違規(guī)行為。

　　3．河北燕易天陽公司。

　　成立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等。但未能落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未能教育和督促個別從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。未制定安全生產(chǎn)培訓(xùn)計劃，未對從業(yè)人員（吉合某衣）進(jìn)行崗前安全培訓(xùn)?，F(xiàn)場人員未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正（吉合某衣）無高空作業(yè)資格證從事高空作業(yè)，以及高空作業(yè)無扣安全帶的違規(guī)行為。

　　4．陽江恒源公司。

　?。?）安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及安全生產(chǎn)規(guī)章制度方面。安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)健全，成立了公司安全生產(chǎn)委員會，制定安全生產(chǎn)方針。建立了公司、部門、監(jiān)理項目部三級安全網(wǎng)，有完善的安全監(jiān)督體系。建立了安全風(fēng)險管理體系，制定了安全管理標(biāo)準(zhǔn)和現(xiàn)場監(jiān)理工作標(biāo)準(zhǔn)。

　　（2）安全生產(chǎn)責(zé)任制方面。建立了《安全生產(chǎn)責(zé)任制》，與各崗位人員簽訂了《安全生產(chǎn)責(zé)任書》，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)，將安全生產(chǎn)責(zé)任進(jìn)行層層分解落實。

　?。?）安全生產(chǎn)投入方面。針對本工程成立監(jiān)理項目部，經(jīng)公司法人代表授權(quán)，由總監(jiān)主持工作，配備相應(yīng)的現(xiàn)場監(jiān)理人員和設(shè)施。

　?。?）安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)方面。制定了員工培訓(xùn)管理標(biāo)準(zhǔn)和年度培訓(xùn)計劃，全員持證上崗。

　　（5）事前管理。開工前監(jiān)理項目部對施工單位進(jìn)行了安全技術(shù)交底，要求履行現(xiàn)場安全管理責(zé)任。開工前審核施工方案、作業(yè)人員資格、安全工器具及施工機(jī)具等資料。

　?。?）過程管理。專業(yè)監(jiān)理工程師林某聰對現(xiàn)場作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行抽查巡視。重點檢查安全措施布置、人員持證、安全工器具等。  

　　綜上所述，陽江恒源公司履行了監(jiān)理職責(zé)。事發(fā)當(dāng)天，現(xiàn)場監(jiān)理人員雖然按規(guī)定到達(dá)現(xiàn)場巡查，但未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正（吉合某衣）無高空作業(yè)資格證從事高空作業(yè)，以及高空作業(yè)無扣安全帶的違規(guī)行為。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和善后處理情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年8月18日8時30分，廖某毅和吉合某衣、趙某文、肖某貴、匡某林等五人一起開著車牌號碼為貴ERQ993的面包車從陽西縣華天賓館出發(fā)，到陽西縣程村鎮(zhèn)陽登甲線進(jìn)行線塔檢修，主要的工作是查看電線塔有沒有生銹，螺絲有沒有松開之類的工作，上午的時間他們檢修的高壓線塔有108、107、106、105、104號線塔，到了下午他們繼續(xù)工作。15時許，廖某毅和吉合某衣兩個人在101號線塔做前期準(zhǔn)備工作。15時30分許，吉合某衣爬上線塔在約35米高的位置掉落地面，倒在離西北角支架點約4米的位置。

　　（二）應(yīng)急救援情況

　　事故發(fā)生后，廖某毅就立即跑到吉合某衣身邊，并立即打電話給匡某林（在102號塔檢修、保養(yǎng)）、趙某文（在100號塔檢修、保養(yǎng)），然后又打給肖某貴（在150塔剛檢修、保養(yǎng)完成往回走的途中），說吉合某衣從線塔上掉下來，叫他們過來幫忙將吉合某衣送去醫(yī)院救治。大約過了10分鐘左右，匡某林、趙某文、肖某貴等三個人到事故現(xiàn)場，廖某毅就和肖某貴將吉合某衣身上的安全帶和安全帽取下扔在旁邊的草叢里，然后他們4個人抬著吉合某衣到貴ERQ993面包車上，由趙某貴開車送吉合某衣到陽西縣人民醫(yī)院搶救。到達(dá)陽西縣人民醫(yī)院后，醫(yī)生馬上到貴BRQ993面包車上對吉合某衣進(jìn)行搶救，搶救一會兒后，醫(yī)生說吉合某衣已經(jīng)沒有了生命體征。

　　（三）善后處理情況

　　經(jīng)涉事單位與死者親屬多次協(xié)商，2021年8月26日，河北燕易天陽公司與死者吉合某衣的親屬達(dá)成賠償協(xié)議，一次性支付死者吉合某衣死亡賠償金180萬元，死者尸體于8月31日進(jìn)行了火化。因領(lǐng)導(dǎo)重視，措施得力，死者親屬情緒穩(wěn)定，沒有因事故引發(fā)社會不穩(wěn)定因素。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　（一）死亡人員情況

　　死者：吉合某衣，男，彝族，戶籍地：四川省美姑縣八古鄉(xiāng)勒布村二組27號，身份證號：513436******0511。河北燕易天陽公司雇用人員。

　　（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬元。

　　四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　吉合某衣爬上程村鎮(zhèn)220KV陽登甲線101號線塔時，沒有扣安全帶掛鉤，安全意識淡薄，思想麻痹大意，冒險作業(yè)，從約35米高的位置跌落地面，經(jīng)搶救無效死亡。

　　（二）間接原因

　　1．河北燕易天陽公司未能落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未能教育和督促個別從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。未制定安全生產(chǎn)培訓(xùn)計劃，未對從業(yè)人員（吉合某衣）進(jìn)行崗前安全培訓(xùn)。現(xiàn)場管理人員未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正（吉合某衣）無高空作業(yè)資格證從事高空作業(yè)，以及高空作業(yè)無扣安全帶的違規(guī)行為。

　　2．珠海電建公司現(xiàn)場安全管理人員未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正（吉合某衣）無高空作業(yè)資格證從事高空作業(yè)，以及高空作業(yè)無扣安全帶的違規(guī)行為。

　　3．陽江恒源公司現(xiàn)場監(jiān)理人員未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正（吉合某衣）無高空作業(yè)資格證從事高空作業(yè)，以及高空作業(yè)無扣安全帶的違規(guī)行為。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，陽西縣程村鎮(zhèn)“8.18”高壓線塔高處墜落一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　（一）建議免于追究責(zé)任人員

　　吉合某衣，河北燕易天陽公司雇用人員。爬上程村鎮(zhèn)220KV陽登甲線101號線塔時，沒有扣安全帶掛鉤，安全意識淡薄，思想麻痹大意，冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

　　（二）建議免于追究責(zé)任單位

　　1．陽江供電局。作為陽西電廠#1、#2機(jī)組改接入220千伏電網(wǎng)工程消缺作業(yè)項目建設(shè)單位，能加強(qiáng)項目安全生產(chǎn)管理，健全完善安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及安全生產(chǎn)規(guī)章制度，做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、隱患排查和風(fēng)險管控到位、應(yīng)急救援到位。鑒于其已履行了企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建議免于追究責(zé)任。

　　2．珠海電建公司。作為陽西電廠#1、#2機(jī)組改接入220千伏電網(wǎng)工程消缺作業(yè)項目總包單位，能認(rèn)真履行總包單位安全管理職責(zé)，加強(qiáng)對分包單位的安全管理，健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。能加大安全生產(chǎn)投入，實施了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)及考核，落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理，制定應(yīng)急救援預(yù)案并組織應(yīng)急演練。鑒于其已履行了企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建議免于追究責(zé)任。

　　3．陽江恒源公司。作為陽西電廠#1、#2機(jī)組改接入220千伏電網(wǎng)工程消缺作業(yè)項目監(jiān)理單位，能健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，落實安全管理生產(chǎn)責(zé)任制。能加強(qiáng)對施工單位的事前管理、過程管理和施工現(xiàn)場的巡查，完善施工方案及各項報審手續(xù)。鑒于其已履行了企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建議免于追究責(zé)任。

　　（三）建議給予行政處罰的單位

　　河北燕易天陽公司未能落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未能教育和督促個別從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。未制定安全生產(chǎn)培訓(xùn)計劃，未對從業(yè)人員（吉合某衣）進(jìn)行崗前安全培訓(xùn)?，F(xiàn)場管理人員未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正（吉合某衣）無高空作業(yè)資格證從事高空作業(yè)，以及高空作業(yè)無扣安全帶的違規(guī)行為。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款¹⁰、第四十條¹¹、第四十一條¹²的規(guī)定（根據(jù)新修訂的《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條“實施行政處罰，適用違法行為發(fā)生時的法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定?！钡囊?guī)定，本處罰適用于2014年修訂的《安全生產(chǎn)法》，新修訂的《安全生產(chǎn)法》于2021年9月1日起的施行），對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項¹³規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門給予其行政處罰。

　　10《安全生產(chǎn)法》第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　　11第四十條 生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行爆破、吊裝以及國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會同國務(wù)院有關(guān)部門規(guī)定的其他危險作業(yè)，應(yīng)當(dāng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。

　　12第四十一條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

　　13第一百零九條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;

　　（四）建議給予行政處罰人員

　　1.姚某琨，河北燕易天陽公司陽西電廠#1、#2機(jī)組改接入220千伏電網(wǎng)工程消缺作業(yè)項目主要負(fù)責(zé)人，未能認(rèn)真嚴(yán)格履行項目主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)，沒有組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未督促、檢查現(xiàn)場高空作業(yè)安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）¹⁴項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）¹⁵項的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門給予其行政處罰。

　　2．冷某，珠海電建公司陽西電廠#1、#2機(jī)組改接入220千伏電網(wǎng)工程消缺作業(yè)項目現(xiàn)場安全管理人員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正（吉合某衣）無高空作業(yè)資格證從事高空作業(yè)，以及高空作業(yè)無扣安全帶的違規(guī)行為。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）、（六）¹⁶項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條¹⁷、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第（一）¹⁸項規(guī)定，建議由監(jiān)管部門依法對其有關(guān)安全生產(chǎn)資格進(jìn)行處理，并由應(yīng)急管理部門給予其行政處罰。

　　3．林某聰，陽江恒源公司陽西電廠#1、#2機(jī)組改接入220千伏電網(wǎng)工程消缺作業(yè)項目現(xiàn)場監(jiān)理人員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正（吉合某衣）無高空作業(yè)資格證從事高空作業(yè)，以及高空作業(yè)無扣安全帶的違規(guī)行為。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）、（六）項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第（一）項規(guī)定，建議由監(jiān)管部門依法對其有關(guān)安全生產(chǎn)資格進(jìn)行處理，并由應(yīng)急管理部門給予其行政處罰。

　　14《安全生產(chǎn)法》第十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：(三) 組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；(五) 督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;

　　15第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款;

　　16《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）、（六）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；”

　　17《安全生產(chǎn)法》第九十三條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正;導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格;構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

　　18《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第15號）第四十五條　生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（一）違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的；

　　六、事故防范及整改措施

　　（一）河北燕易天陽公司。要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)高空作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)格按照高空作業(yè)工作方案和程序落實各項安全防護(hù)措施，加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，提高安全管理人員和從業(yè)人員安全意識和技能；高空作業(yè)時要配齊人員，強(qiáng)化現(xiàn)場安全監(jiān)督工作，杜絕違章指揮、違章操作，及時消除各種安全隱患，確保高空作業(yè)安全。

　　（二）珠海電建公司。要深入學(xué)習(xí)貫徹《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國電力法》和《建筑工程安全管理條例》等法規(guī)，建立健全并嚴(yán)格落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，進(jìn)一步落實各項安全防范措施，確保高空作業(yè)安全；要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場和分包單位的安全管理，防止事故的發(fā)生。

　　（三）陽江恒源公司。要嚴(yán)格落實總監(jiān)理工程師負(fù)責(zé)制度，切實承擔(dān)起電力建設(shè)項目安全監(jiān)理責(zé)任，按照法律法規(guī)和電力工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實施監(jiān)理，嚴(yán)格審查施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施或?qū)ｍ検┕し桨?，對危在工程要按照?guī)定編制針對性的監(jiān)理實施方案，加強(qiáng)巡視、檢查，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，切實把好施工安全關(guān)。

　　陽西縣程村鎮(zhèn)“8·18”高壓線塔高處

　　墜落一般事故調(diào)查組      

　　2021年9月29日