2022年5月23日11時30分在雙塔區(qū)圣達森客雞公煲店工作間發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失150余萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《遼寧省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，雙塔區(qū)人民政府批準成立了由區(qū)應急管理局、市公安局內(nèi)保支隊、區(qū)紀委監(jiān)委和區(qū)總工會組成的雙塔區(qū)圣達森客雞公煲店“5·23”窒息一般事故調(diào)查組，依法展開事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、委托專家對現(xiàn)場進行技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責任人員的處理建議和事故防范措施。

事故調(diào)查組認定，雙塔區(qū)圣達森客雞公煲店“5·23”窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

雙塔區(qū)圣達森客雞公煲店成立于2021年11月16日，注冊地位于遼寧省朝陽市雙塔區(qū)建設路8—37號第二戶門市；經(jīng)營者：劉XX；類型：個體工商戶；統(tǒng)一社會信用代碼：92211302MA7C2DGQ1C，經(jīng)營范圍：許可項目：小餐飲（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以審批結(jié)果為準）一般項目：外賣遞送服務（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

經(jīng)調(diào)查詢問，雙塔區(qū)圣達森客雞公煲店日常由劉XX經(jīng)營管理，店內(nèi)雇傭兩名工作人員：馬XX（男）、毛XX（女）。

2021年11月，該店與朝陽坤源燃氣有限公司簽訂供氣合同，使用朝陽坤源燃氣有限公司供應的2只15kg液化石油氣鋼瓶進行供氣，后從朝陽豪德批發(fā)市場購買灶具自行安裝使用。

（二）瓶裝液化石油氣經(jīng)營單位情況

朝陽坤源燃氣有限公司，于2006年6月27日注冊成立，注冊場所：遼寧省朝陽市龍城區(qū)七道泉子鎮(zhèn)新地村；法人：樊XX；統(tǒng)一社會信用代碼：91211303791551895M；登記機關(guān)：朝陽市龍城區(qū)市場監(jiān)督管理局；注冊類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；注冊資本：100萬人民幣；注冊經(jīng)營范圍：燃氣經(jīng)營。2020年9月21日取得由龍城區(qū)住建局頒發(fā)的燃氣經(jīng)營許可證（編號：遼202012020018P-G），有效期至2023年9月20日，經(jīng)營類別：瓶裝燃氣。2020年10月29日依法取得“移動式壓力容器、氣瓶充裝單位許可”（許可文件編號：TS421300073-2024），行政許可決定書文號：龍市特準字〔2020〕第058號，許可內(nèi)容：液化氣體、液化石油氣，有效期至2024年10月28日。

（三）液化氣充裝運輸情況

2022年5月18日，朝陽坤源燃氣有限公司送氣工楊XX(道路危險貨物運輸駕駛員證號：211302XXXX09140017；發(fā)證機關(guān)：朝陽市交通運輸局；有效期至2025年7月12日)將在檢驗期內(nèi)合格的鋼瓶（15kg，貼有液化氣安全使用知識并印有智能追溯二維碼）充滿液化氣（氣體經(jīng)同一天取樣檢驗合格，符合GB11174-2011標準），然后駕駛遼NYM256輕型廂式貨車（行駛證顯示使用性質(zhì)：?；愤\輸專用車輛）送到雙塔區(qū)圣達森客雞公煲店。

二、事故經(jīng)過及應急救援情況

2022年5月23日上午9時，雙塔區(qū)圣達森客雞公煲店工作人員馬XX、毛XX到店，由于天氣炎熱，兩人打開空調(diào)，關(guān)閉門窗、風機，進行食品加工，同時用液化氣對熬湯用的保溫桶湯鍋灶進行加熱。9時43分和10時09分，兩人用煲仔爐先后做出兩份外賣，每次用時約10分鐘。

上午11時40分,兩名顧客進入雙塔區(qū)圣達森客雞公煲店點餐，發(fā)現(xiàn)馬XX、毛XX暈倒在工作間門口，就跑到店外喊來隔壁的兩家餐館老板幫忙救人，兩名老板分別撥打了120急救電話和119 報警電話，同時電話告知雙塔區(qū)圣達森客雞公煲店經(jīng)營者劉XX，劉XX騎電動車5分鐘后趕到現(xiàn)場同他人一起展開搶救。10分鐘后120急救車趕到現(xiàn)場，醫(yī)護人員在對兩名員工進行現(xiàn)場搶救無效后，宣布兩人已死亡。

三、現(xiàn)場勘察和司法鑒定情況

（一）現(xiàn)場勘查情況

該店為南北貫通式格局，最南側(cè)為廚房，面積約為6㎡，中間及北側(cè)為就餐區(qū)，面積約為25㎡，就餐區(qū)與廚房無門窗隔離。中間餐廳左側(cè)墻壁安裝一臺壁掛式空調(diào)。廚房存有2只15kg液化氣鋼瓶，其中一只安裝切斷閥的鋼瓶膠管連接了8頭煲仔爐，另一只未安裝切斷閥的鋼瓶用膠管連接保溫桶湯鍋灶，兩只鋼瓶角閥均呈關(guān)閉狀態(tài)。廚房外安裝有3500m3/h風機一臺，處于關(guān)閉狀態(tài)。

朝陽坤源燃氣有限公司提供氣質(zhì)檢驗報告顯示氣質(zhì)合格，現(xiàn)場檢測無液化氣泄漏。

（二）司法鑒定情況

經(jīng)朝陽市公安局法醫(yī)抽血化驗，鑒定兩人死亡原因為一氧化碳中毒。

四、事故發(fā)生的原因

依據(jù)現(xiàn)場查勘、調(diào)閱相關(guān)資料、聽取相關(guān)人員回顧意見、聘請專家對現(xiàn)場進行技術(shù)分析，經(jīng)過綜合判斷分析，對這起事故原因認定意見如下：

（一）直接原因

馬XX、毛XX在加工食品過程中關(guān)閉門窗，沒有使用風機進行換氣通風造成空氣不流通，空氣中氧含量減少，液化氣燃燒不充分產(chǎn)生過量一氧化碳導致兩人中毒死亡。

（二）間接原因

1、廚房空間狹小，同時液化氣使用單位圣達森客雞公煲店未制定燃氣使用管理制度和操作規(guī)程。

2、雙塔區(qū)圣達森客雞公煲店作為個體工商戶，其負責人對本店安全生產(chǎn)主體責任履行不到位，未對員工進行安全教育和培訓。

（三）人為破壞等因素排除情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，排除了人為破壞、自然災害等因素引起事故發(fā)生的可能性。

六、對責任單位和人員的處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責任認定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出如下處理建議：

（一）對責任單位的處理建議

雙塔區(qū)圣達森客雞公煲店作為個體工商戶，在本次事故中的違法行為由個人經(jīng)營者劉XX承擔全部法律責任。雙塔區(qū)圣達森客雞公煲店未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十八條規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議對劉XX處上一年年收入百分之四十的罰款。

（二）對責任人員的處理建議

馬XX，雙塔區(qū)圣達森客雞公煲店員工，在加工食品過程中關(guān)閉門窗，沒有使用風機進行換氣通風造成空氣不流通，空氣中氧含量減少，液化氣燃燒不充分產(chǎn)生過量一氧化碳導致中毒死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已經(jīng)死亡，建議免于追究其責任。

毛XX，雙塔區(qū)圣達森客雞公煲店員工，在加工食品過程中關(guān)閉門窗，沒有使用風機進行換氣通風造成空氣不流通，空氣中氧含量減少，液化氣燃燒不充分產(chǎn)生過量一氧化碳導致中毒死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已經(jīng)死亡，建議免于追究其責任。

七、事故防范措施建議

（一）雙塔區(qū)圣達森客雞公煲店要深刻汲取事故教訓，切實履行安全生產(chǎn)主體責任，加強安全用氣規(guī)范管理，進一步規(guī)范工作流程，強化員工安全教育培訓，保障店內(nèi)設備使用安全和店內(nèi)通風順暢，確保從業(yè)人員人身安全。

（二）區(qū)住建局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)消防大隊、區(qū)商務局、光明街道要按照安全生產(chǎn)“三個必須”要求，根據(jù)職責深入開展安全隱患大排查大整治活動和安全生產(chǎn)專項整治三年行動，強化安全生產(chǎn)監(jiān)管，加大安全法律法規(guī)宣傳教育力度，督促轄區(qū)餐飲企業(yè)、燃氣使用單位加強安全教育和培訓，進一步提高餐飲經(jīng)營單位和從業(yè)人員的安全意識和防護水平。