四川瑞鼎商品混凝土有限公司“4·1” 機械傷害事故調(diào)查報告

2023年4月1日8時33分，攀枝花市東區(qū)的四川瑞鼎商品混凝土有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約313.77萬元。

一、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2023年3月31日，瑞鼎公司現(xiàn)場管理人員胡勇電話通知久力勞務公司工程施工負責人張春4月1日對瑞鼎公司2號線皮帶尾輪進行檢維修。2023年4月1日8時20分左右，久力勞務公司帶班班長康忠剛開完班前會，安排吳修坤準備葫蘆和鋼繩。隨后，康忠剛前往調(diào)度室辦理動火作業(yè)票和停電、拔插銷、掛牌等審批手續(xù)。8時25吳修坤進入瑞鼎公司荷花池攪拌站2號線上料皮帶尾輪處進行檢維修施工前準備工作。8:30瑞鼎公司調(diào)度室操作人員蔣科凱通過對講機和視頻監(jiān)控確認無人后啟動1號線。8時31左右吳修坤在沒有接到康忠剛指令及未有現(xiàn)場監(jiān)護人的情況下獨自一人爬上2號線皮帶配重滾筒處進行作業(yè)。

4月1日8時20分，瑞鼎公司馬榮、陶建斌（兩人為互保關系）對2號線開展日常工作。在清理完2號線皮帶尾輪積料后，馬榮通過對講機與調(diào)度室操作人員蔣科凱聯(lián)系，告知蔣科凱已檢查確認皮帶通廊周圍無人。8時32分蔣科凱與馬榮確認后啟動了2號線皮帶按鈕，感覺皮帶異常，并立即按停2號線皮帶。8時33分馬榮從皮帶尾輪行走至配重輪處聽到喊叫聲，并看到吳修坤卡在皮帶和配重輪之間，馬榮立即通過對講機呼叫救援。    

 （二）應急處置情況。

瑞鼎公司現(xiàn)場管理人員喻建等人聽到對講機呼叫后，立即趕往出事地點（2號線皮帶配重輪處）組織人員于8:35開始施救，過程中撥打120電話并報告公司有關領導。通過采取切割皮帶、鋼架等措施，于9時32分將受傷人員吳修坤從配重輪與皮帶之間取出并進行施救。9時40分左右120救護車到達現(xiàn)場并進行搶救，后將傷員送往攀鋼醫(yī)院救治，10時15分經(jīng)搶救無效死亡。

（三）應急處置評估結(jié)論。

1.事故單位先期處置情況。事故發(fā)生后，瑞鼎公司現(xiàn)場管理人員喻建聽到對講機呼叫后，立即趕往事故發(fā)生地點（2號線皮帶配重輪處），在趕往事故發(fā)生地點過程中撥打120電話并報告公司有關領導，組織人員于8時35分開始施救。采取切割皮帶、鋼架等措施，于9時32分將受傷人員吳修坤從配重輪與皮帶之間取出并進行施救。9時40分，120救護車到達現(xiàn)場進行搶救，后將傷員送往攀鋼醫(yī)院救治。

2.應急管理規(guī)章制度。四川瑞鼎商品混凝土有限公司制定了《生產(chǎn)安全應急管理制度》，明確了公司應急管理組織機構、對生產(chǎn)安全事故應急救援預案的編寫、修訂、培訓、演練做出了規(guī)定。攀枝花鋼城集團坤泰工程技術有限公司建筑分公司、攀枝花久力施工勞務有限公司未建立健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

3.應急預案編制、培訓、演練、執(zhí)行情況。四川瑞鼎商品混凝土有限公司、攀枝花鋼城集團坤泰工程技術有限公司建筑分公司、攀枝花久力施工勞務有限公司均未按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)安全事故應急預案編制導則》（GB/T 29639-2020）要求編制應急預案。四川瑞鼎商品混凝土有限公司編制了皮帶機、設備旋轉(zhuǎn)部位絞碾傷害事故現(xiàn)場處置方案，且開展過相關應急演練。攀枝花鋼城集團坤泰工程技術有限公司建筑分公司、攀枝花久力施工勞務有限公司未見相關應急演練記錄。

4.事發(fā)地人民政府處置情況。事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視。區(qū)應急管理局接到事故報告后，立即啟動應急程序，會同區(qū)經(jīng)濟和信息化局、弄弄坪街道、市公安局東區(qū)分局等部門第一時間趕赴現(xiàn)場，指導應急處置救援工作，并啟動初步調(diào)查。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）規(guī)定，根據(jù)《攀枝花市東區(qū)人民政府辦公室關于對區(qū)屬生產(chǎn)經(jīng)營單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理授權請示的批復》（攀東府函〔2021〕9號），經(jīng)東區(qū)人民政府授權，于2023年4月1日成立了由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)經(jīng)濟和信息化局、區(qū)總工會、攀枝花市公安局東區(qū)分局、弄弄坪街道辦事處參加的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院、區(qū)紀委監(jiān)委參加。事故處置流程、響應時限均符合規(guī)定。

（四）善后處理情況。

事故發(fā)生后，久力勞務公司積極配合處理善后工作，已與死者家屬協(xié)商達成賠償協(xié)議。

二、基本情況

（一）事故單位：四川瑞鼎商品混凝土有限公司。

（二）事故時間：2023年4月1日8時33分。

（三）事故地點：四川瑞鼎商品混凝土有限公司廠區(qū)內(nèi)。

（四）事故類別：機械傷害。

（五）事故傷亡情況：死亡1人。