2023年2月27日，在弋江區(qū)城南污水處理廠內(nèi)蕪湖海環(huán)綠源環(huán)?？萍加邢挢熑喂疚勰喔苫囬g，一名操作工在2#高壓脫水機作業(yè)中不慎掉入污泥鋪料框籃，受到機械設備擠壓，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失135萬元。事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、查閱資料、詢問人員和綜合分析，查明了事故經(jīng)過，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對此次事故暴露出的問題，提出了防范措施建議。事故項目為污泥處置項目，項目位置見圖一，屬于蕪湖市政污水處理配套服務項目;該項目由蕪湖海環(huán)綠源環(huán)?？萍加邢挢熑喂?以下簡稱“綠源環(huán)保”)建設和運營。1.污泥處置單位—綠源環(huán)保，成立時間為2022年02月17日，法定代表人為方某，注冊資本為1500萬元人民幣，經(jīng)營范圍包含：一般項目：技術服務、技術開發(fā)、技術咨詢、技術交流、技術轉(zhuǎn)讓、技術推廣;固體廢物治理。綠源環(huán)保項目現(xiàn)場安全管理負責人王某，代管綠源環(huán)保，負責公司日常生產(chǎn)經(jīng)營工作。綠源環(huán)保安全生產(chǎn)環(huán)保處處處長朱某，負責安全、生產(chǎn)和環(huán)保方面工作。2.勞務外包單位—蕪湖縣新聲船舶鋼結(jié)構(gòu)有限公司(以下簡稱“新聲船舶”)，成立時間為2014年05月05日。法定代表人為茆某，注冊資本為200萬元人民幣，經(jīng)營范圍為：一般項目：船舶改裝;鋼壓延加工;金屬表面處理及熱處理加工;金屬切割及焊接設備銷售;金屬制品修理;金屬結(jié)構(gòu)制造;金屬結(jié)構(gòu)銷售;有色金屬壓延加工;電鍍加工;淬火加工;噴涂加工;電泳加工;金屬切削加工服務;真空鍍膜加工;機械零件、零部件加工;普通機械設備安裝服務;人力資源服務(不含職業(yè)中介活動、勞務派遣服務);勞務服務(不含勞務派遣);生產(chǎn)線管理服務(除許可業(yè)務外，可自主依法經(jīng)營法律法規(guī)非禁止或限制的項目)許可項目：船舶修理;建筑勞務分包。2022年12月30日，綠源環(huán)保與新聲船舶簽訂《勞務外包合同》。合同約定，新聲船舶承攬污泥壓濾生產(chǎn)作業(yè)、廠區(qū)設施設備維保維修及臨時作業(yè)等廠區(qū)勞務工作;新聲船舶必須對勞務人員進行安全教育。同時，綠源環(huán)保與新聲船舶還簽訂了《勞務外包安全管理協(xié)議書》，協(xié)議明確，綠源環(huán)保利用班前交接班會議、班組安全會等形式定期對新聲船舶從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程等培訓，掌握該工作崗位的安全操作技能，有權(quán)糾正新聲船舶的違章作業(yè);新聲船舶必須每年對從業(yè)人員進行不少于24小時相關崗位安全培訓，并將培訓材料交綠源環(huán)保備案，對所屬區(qū)域內(nèi)的各類隱患每日進行檢查。涉事設備名稱為高壓脫水機，型號為QW80-100，該設備主要用于污泥擠壓干化。事故車間共設置三臺該設備(圖二)，出廠編號分別為QW22100018(1#高壓脫水機)、QW22100019(2#高壓脫水機)、QW22100020(3#高壓脫水機)，設備主要由鋪料、初壓、重壓、出料四個工序組成，此次事故發(fā)生在2#高壓脫水機鋪料工序，鋪料工序設施主要由鋪料機、框籃、濾布組成(圖三)。
圖二事故車間示意圖2023年2月8日，3#高壓脫水機開始帶料試生產(chǎn);2月13日涉事的2#高壓脫水機開始帶料調(diào)試，2月18日，2#高壓脫水機開始帶料試生產(chǎn)。每臺高壓脫水機每班次分別配備2名勞務人員生產(chǎn)作業(yè)。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急處置及善后處理情況
據(jù)現(xiàn)場監(jiān)控視頻顯示，2023年2月27日17時30分，綠源環(huán)保當班員工王某某(中控室操作工)、方某(新調(diào)入員工)及新聲船舶6名勞務人員(1#高壓脫水機操作工陶某和章某、2#高壓脫水機操作工茆某和邱某、3#高壓脫水機操作工宋某和王某)進崗開始中班作業(yè)。18時37分30秒茆某進入處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)的圓形平臺(以下簡稱“平臺”)，自東向西跨越鋪料工位框籃實施操作;18時37分37秒，茆某自西向東再次跨越鋪料工位框籃實施操作;18時37分40秒，茆某從仍處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)的平臺返回2#高壓脫水機設備操作臺，方某起身離開;19時06分，2#高壓脫水機處于平臺停轉(zhuǎn)、等待壓濾的過程，邱某離開工位去洗手間，茆某一人留置平臺操作生產(chǎn);19時09分，茆某左手持工具進入平臺，先跨越東側(cè)出料工位框籃對設備狀況進行檢查，后再次跨越東側(cè)出料工位框籃，檢查北側(cè)鋪料情況并整理濾布;然后由東向西跨越鋪料工位框籃(長、寬均1m，深1.2m)，跨越過程中茆某左腳踏空;19時09分33秒，茆某摔入鋪料工位框籃，雙手平趴在鋪料工位框籃西側(cè)邊緣上，稍停后茆某在框籃內(nèi)轉(zhuǎn)身，面向鋪面料機正前方，用右手整理濾布時觸發(fā)鋪料工序激光距離傳感器;19時09分41秒，鋪料機啟動推進(激光距離傳感器感應程序動作)，將茆某正面撞擊抵至框籃南側(cè)架體上;19時09分44秒，陶某接到中控室王某某對講機通知，起身前往2#高壓脫水機操作臺查看情況;19時09分45秒，鋪料機開始復位，茆某雙手垂落，手中工具掉落，身體倚靠框籃南側(cè)架體呈直立狀態(tài);19時09分54秒，陶某趕到2#高壓脫水機設備操作臺，按下急停按鈕，鋪料機立即停止推進，停止時鋪料機前端抵住茆某頸部。19時10分04秒，方某從中控室到達事故現(xiàn)場，在查看茆某被撞擊情況后，方某嘗試通過2#高壓脫水機操作臺程序操作鋪料機復位，未成功;19時10分24秒，王某某從中控室到達事故現(xiàn)場，在查看茆某情況后，王某某嘗試通過2#高壓脫水機操作臺程序操作鋪料機復位，未成功;方某立即撥打120急救電話;后會同王某某及現(xiàn)場其他工作人員嘗試用撬棍、千斤頂扳動鋪料機均未成功;19時31分，高校園區(qū)派出所、120急救陸續(xù)到達事故現(xiàn)場。公安民警攜帶救援繩索，在對現(xiàn)場勘察后，發(fā)現(xiàn)無法移開鋪料機;19時38分，消防救援人員用剪刀裁開了鋪料機前端濾布，對鋪料機結(jié)構(gòu)進行了檢查，與現(xiàn)場工作人員商討救援方案;19時41分，新聲船舶現(xiàn)場負責人鄭某到達事故現(xiàn)場，試圖拆除液壓桿移開鋪料機，未成功;19時52分，設備廠家技術人員抵達事故現(xiàn)場，通過2#高壓脫水機操作臺程序操作鋪料機啟動復位成功;消防救援人員進入平臺，將茆某托舉出框籃;20時04分，茆某由120救護車送至蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院進行搶救;2023年2月27日19時32分，區(qū)應急管理局接到報告;19時42分，區(qū)應急管理局工作人員到達現(xiàn)場，會同消防、公安實施救援;20時19分，區(qū)政府分管領導帶領區(qū)應急管理局、消防救援大隊、生態(tài)環(huán)境分局、區(qū)住交局、屬地街道負責同志到達現(xiàn)場，成立事故現(xiàn)場工作組，妥善處理事故善后事宜和維穩(wěn)工作，并于20時49分將事故情況上報市應急管理局。事故造成1人死亡，茆某，男，漢族，新聲船舶員工;直接經(jīng)濟損失135萬元。高校園區(qū)派出所及屬地街道成立事故善后協(xié)調(diào)組，協(xié)助事故責任方與死者家屬協(xié)商善后事宜。3月2日，死者家屬與事故責任方已簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》，善后工作處理完結(jié)，無社會輿情反應。三、事故現(xiàn)場勘察及事后調(diào)查情況
事發(fā)當日，區(qū)應急局組織相關單位人員到達現(xiàn)場做初步勘察和監(jiān)控視頻導出。茆某頸部被2#高壓脫水機鋪料機前端抵在鋪料工位框籃南側(cè)架體間，處于無意識狀態(tài)。框籃周邊無血跡。2#高壓脫水機設備操作臺顯示屏顯示故障狀態(tài)。2023年2月28日上午，事故調(diào)查組組織專家同綠源環(huán)保、設備廠家技術人員對事故設備進行設備操作模擬測試。經(jīng)測試，高壓脫水機急停功能僅可設備操作臺控制，中控室無控制權(quán)限，設備框籃托盤頂升和閉合、鋪料機空載和滿載功能正常，排除因設備運行異常而導致事故。經(jīng)查，新聲船舶未組織員工安全教育培訓;綠源環(huán)保對勞務人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位，以交接班班前會代替安全培訓教育，未對茆某等其他勞務人員進行有效的安全生產(chǎn)教育、培訓和考核，即安排上崗作業(yè)。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)認定
操作工茆某，安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)，失足跌落框籃，設備激光距離傳感器因茆某在框籃內(nèi)移動而觸發(fā)信號，致使設備推進機構(gòu)氣缸由閉合狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)轫斏隣顟B(tài)，茆某未采取緊急避險措施導致頸部被鋪料機推進機構(gòu)頂升至框籃南側(cè)架體，繼而擠壓頸部，直接導致了事故發(fā)生。綠源環(huán)保，全員安全生產(chǎn)責任制落實不到位，對從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位;未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；對勞務分包單位的安全生產(chǎn)工作未進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未定期進行安全檢查;對落實本單位重大風險區(qū)域的安全管理措施不到位，作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管流于形式，未有效制止違規(guī)作業(yè)行為;將生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件及相應資質(zhì)的單位。新聲船舶，未開展員工安全生產(chǎn)教育和培訓。經(jīng)公安機關對事故現(xiàn)場勘查、詢問后分析，排除他殺、自殺等情況。經(jīng)事故調(diào)查組綜合分析，認定弋江澛港蕪湖海環(huán)綠源環(huán)?？萍加邢挢熑喂尽?·27”機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
