2月4日21時(shí)左右，某公司煉鋼廠(chǎng)三分廠(chǎng)連鑄設(shè)備運(yùn)維作業(yè)區(qū)維護(hù)乙班接到3號(hào)操控室的故障報(bào)修電話(huà)，反映5流噴號(hào)機(jī)不噴號(hào)的問(wèn)題。21時(shí)05分左右，維修員劉某煒、唐某到場(chǎng)后，用對(duì)講機(jī)呼叫3號(hào)操控室將5流噴號(hào)機(jī)調(diào)回原位并停用，隨后將噴號(hào)機(jī)操作開(kāi)關(guān)打至“本地模式”進(jìn)行維修。21時(shí)30分左右故障排除，劉某煒將噴號(hào)機(jī)操作開(kāi)關(guān)打至“遠(yuǎn)程模式”后，在與唐某步行前往3號(hào)操控室的途中，看到同事李某強(qiáng)在處理毛刺機(jī)故障并上前幫忙，其間劉某煒談起鋁絲不足也會(huì)導(dǎo)致噴號(hào)機(jī)不噴號(hào)，隨即返回5流噴號(hào)機(jī)查看鋁絲余量。（劉某煒協(xié)助李某強(qiáng)時(shí)，唐某則前往3號(hào)操控室報(bào)告故障排除，并要求試運(yùn)行查看效果。唐某不知?jiǎng)⒛碂樁畏祷貒娞?hào)機(jī)檢查。）當(dāng)劉某煒打開(kāi)噴號(hào)機(jī)柜門(mén)查看時(shí)，噴號(hào)機(jī)突然啟動(dòng)向輥道方向移動(dòng)，將劉某煒頂擠在輥道電機(jī)上。 李某強(qiáng)看見(jiàn)劉某煒被擠壓，立即呼救，召集工友將噴號(hào)機(jī)推開(kāi)救出劉某煒，并將其送往醫(yī)院救治。22時(shí)25分，劉某煒經(jīng)搶救無(wú)效死亡。圖1：事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)平面示意圖 噴號(hào)機(jī)有遠(yuǎn)程操控、本地操控和感應(yīng)自動(dòng)三種運(yùn)行模式。遠(yuǎn)程模式為操控室電腦操控，本地模式為噴號(hào)機(jī)背面的操控版手動(dòng)操控，感應(yīng)自動(dòng)模式為觸發(fā)感應(yīng)光柵自動(dòng)運(yùn)行。 檢修噴號(hào)機(jī)時(shí)，應(yīng)按照《煉鋼廠(chǎng)三分廠(chǎng)連鑄“三機(jī)”設(shè)備日常維護(hù)、點(diǎn)檢及在線(xiàn)故障處理的安全規(guī)定》將噴號(hào)機(jī)操作開(kāi)關(guān)打至“本地模式”，此狀態(tài)下噴號(hào)機(jī)只接收本地操控信號(hào)，防止其它操作啟動(dòng)噴號(hào)機(jī)致人傷害。 劉某煒違反《煉鋼廠(chǎng)三分廠(chǎng)連鑄“三機(jī)”設(shè)備日常維護(hù)、點(diǎn)檢及在線(xiàn)故障處理的安全規(guī)定》中第一條“在停機(jī)狀態(tài)下，維護(hù)人員在進(jìn)行噴號(hào)機(jī)設(shè)備的日常維護(hù)、點(diǎn)檢作業(yè)時(shí)必須收取操作牌、懸掛禁操牌?！焙偷谌龡l“作業(yè)前，必須確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)操作箱狀態(tài)按鈕轉(zhuǎn)至本地狀態(tài)，并在開(kāi)關(guān)上懸掛警示牌”的規(guī)定，檢修作業(yè)未收取操作牌，未懸掛禁操牌，二次返回檢修時(shí)未將操作開(kāi)關(guān)打至“本地模式”，被運(yùn)行的噴號(hào)機(jī)擠壓致死，是這起事故的直接原因。 公司煉鋼廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位：一是安全教育培訓(xùn)不到位，未提供劉堂煒檢修作業(yè)安全教育培訓(xùn)有關(guān)培訓(xùn)檔案；二是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，安全巡查、檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為；三是安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制不落實(shí)，工作票、操作牌等制度形同虛設(shè)，對(duì)作業(yè)人員經(jīng)常性違章監(jiān)督查處不力。 公司要深刻吸取“2·4”一般機(jī)械傷害事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的極端重要性，牢固樹(shù)立起安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識(shí)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。現(xiàn)就事故整改及防范措施提出以下要求： 一是要強(qiáng)化各層級(jí)、各崗位人員的安全責(zé)任意識(shí)，進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，結(jié)合本單位實(shí)際情況，改進(jìn)人員管理機(jī)制和獎(jiǎng)懲措施，杜絕安全管理工作中的松、懶、散現(xiàn)象。 二是要強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行專(zhuān)人監(jiān)督制度，確保專(zhuān)人專(zhuān)責(zé)，禁止作業(yè)人員兼顧現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為。 三是要強(qiáng)化安全警示教育，通過(guò)紀(jì)錄片、照片等直觀(guān)形式，宣講典型案例，結(jié)合安全技術(shù)交底和教育培訓(xùn)工作，切實(shí)提高一線(xiàn)作業(yè)人員的安全意識(shí)，牢記遵章守紀(jì)保安全的重要性。 四是要強(qiáng)化安全大檢查工作，全面開(kāi)展隱患排查治理，加強(qiáng)人員和設(shè)備管理，防范各類(lèi)事故發(fā)生。
