綜合上述勘察結(jié)果和技術(shù)分析，2#鑄井在鑄造收尾階段，模盤(pán)鋁液液位持續(xù)下降過(guò)程中，鑄造工脫崗，未及時(shí)降低鑄造速度；水泵過(guò)濾網(wǎng)大面積封堵，4#鑄井分流部分2#鑄井冷卻水，致使2#鑄井冷卻水壓力、流量不足，造成鑄棒冷卻強(qiáng)度不足不均。判定熔融鋁液未完全結(jié)晶，就脫離了結(jié)晶圈，造成模盤(pán)內(nèi)熔融鋁液（約1030公斤）大面積泄漏到鑄井里，遇水發(fā)生爆炸。

2.深井鑄造監(jiān)控聯(lián)鎖系統(tǒng)存在設(shè)計(jì)缺陷，不能正常使用。企業(yè)深井鑄造監(jiān)控聯(lián)鎖系統(tǒng)在設(shè)計(jì)上存在缺陷，需要人為設(shè)置和操作后才能投入使用，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)鑄造過(guò)程中深井鑄造結(jié)晶器的冷卻水溫度、壓力、流量異常，在出現(xiàn)可導(dǎo)致危害事故發(fā)生的緊急情況，無(wú)法及時(shí)發(fā)出報(bào)警、終止鑄造。

1.廣西興越公司。

（1）未嚴(yán)格執(zhí)行工程基本建設(shè)程序。未能提供項(xiàng)目建議書(shū)、可行性研究報(bào)告、初步設(shè)計(jì)文件、有效施工設(shè)計(jì)圖紙，且在沒(méi)有施工圖設(shè)計(jì)文件、未取得施工許可的情況下進(jìn)行施工投產(chǎn)。具體為：2021年12月28日舉行項(xiàng)目投產(chǎn)儀式。但其施工圖設(shè)計(jì)日期為2022年4月，施工圖審查合格書(shū)為2022年8月11日，取得平果市政府批復(fù)同意工程總平面圖及建設(shè)工程設(shè)計(jì)方案的日期為2022年7月27日，取得《建筑工程施工許可證》日期為2022年11月2日。

（2）未依法進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計(jì)。作為年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項(xiàng)目建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施建設(shè)責(zé)任主體，沒(méi)有進(jìn)行項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)并報(bào)應(yīng)急管理部門(mén)審查同意就開(kāi)工建設(shè)，投產(chǎn)后直至發(fā)生事故時(shí)安全設(shè)施竣工驗(yàn)收仍未獲得通過(guò)。冷卻水系統(tǒng)沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)，由廣西興越公司自行設(shè)計(jì)和建設(shè)，存在嚴(yán)重缺陷，深井鑄造監(jiān)控聯(lián)鎖系統(tǒng)也存在缺陷。

（3）安全員配備不足。按照年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項(xiàng)目建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)要求，勞動(dòng)定員為300人，設(shè)置6名專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理員；但公司現(xiàn)有員工僅為170人，提供安全生產(chǎn)管理員僅為3人。事故發(fā)生當(dāng)天晚班員工有從廣西翔嶸公司調(diào)用過(guò)來(lái)，且沒(méi)有公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和安全員值班。

（4）企業(yè)安全管理不到位。一是安全生產(chǎn)管理制度不健全且存在抄襲現(xiàn)象，其中工傷保險(xiǎn)制度適用范圍為“北海市龍浩光電科技有限責(zé)任公司”；二是鑄造安全操作規(guī)程不完善，沒(méi)有鑄造操作工藝規(guī)程；三是安全管理混亂。未對(duì)鑄造人員定崗，事故當(dāng)晚員工脫崗近2分鐘；四是隱患排查治理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)水泵過(guò)濾網(wǎng)大面積封堵的安全隱患；檢查臺(tái)賬混亂，2023年2月、4月、5月、6月檢查日期和上報(bào)日期時(shí)間倒置，臺(tái)賬復(fù)檢人欄未簽字；五是未按要求提取使用安全生產(chǎn)費(fèi)用。根據(jù)規(guī)定，廣西興越公司2023年度應(yīng)提取安全生產(chǎn)費(fèi)用為640萬(wàn)元，但只計(jì)劃提取500萬(wàn)元，1-9月實(shí)際使用183萬(wàn)元。

（5）企業(yè)用工違反勞動(dòng)法相關(guān)規(guī)定。事故發(fā)生前，廣西興越公司生產(chǎn)每天安排2個(gè)班次，每個(gè)班次工作12小時(shí)，工人每周工作時(shí)間84小時(shí)，沒(méi)有安排休息時(shí)間，嚴(yán)重違反《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》相關(guān)規(guī)定。企業(yè)用工不規(guī)范，勞務(wù)派遣人員達(dá)到其用工人數(shù)的百分之五十以上，超過(guò)其用工總量的百分之十。未與勞務(wù)派遣公司簽訂正式的勞務(wù)派遣協(xié)議，以生產(chǎn)線外包協(xié)議和補(bǔ)充協(xié)議代替。

（6）安全教育培訓(xùn)不到位。廣西興越公司與浙江中固公司簽訂《生產(chǎn)線外包協(xié)議》，明確其有義務(wù)對(duì)外包員工進(jìn)行用工管理，不定期舉行員工培訓(xùn)以達(dá)到外包服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，但未發(fā)現(xiàn)對(duì)員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)相關(guān)材料。根據(jù)2023年度安全培訓(xùn)教育計(jì)劃，截至10月底應(yīng)培訓(xùn)10次，實(shí)際只組織4次，本次事故傷亡人員中僅舒小革、鄧富公參加了上述培訓(xùn)，其他9人無(wú)教育培訓(xùn)記錄。

2.浙江中固公司與廣西興越公司簽訂《生產(chǎn)線外包協(xié)議》，為其提供操作工、輔助工、挖機(jī)工等項(xiàng)目服務(wù)。在此次事故中，有3名該公司勞務(wù)派遣工死亡。經(jīng)調(diào)查，浙江中固公司在事故中沒(méi)有責(zé)任。

3.廣西翔嶸公司與廣西興越公司分別具有獨(dú)立法人，住所都在百色平果市果化鎮(zhèn)廣西興越公司廠區(qū)，廠區(qū)內(nèi)實(shí)際運(yùn)行有6個(gè)車(chē)間，其中1#車(chē)間、2#車(chē)間、4#車(chē)間、5#車(chē)間為廣西興越公司所有，廣西翔嶸公司租賃廣西興越公司3#車(chē)間（其中一部分）、5#車(chē)間（其中一部分）、6#車(chē)間用于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。廣西翔嶸公司與廣西興越公司在產(chǎn)量調(diào)整時(shí)，通過(guò)廣西翔嶸公司、廣西興越公司鋁業(yè)總經(jīng)理肖具平調(diào)配使用雙方工人。在此次事故中，廣西翔嶸公司有2名員工死亡。經(jīng)調(diào)查，廣西翔嶸公司在事故中沒(méi)有責(zé)任。

1.平果市委、市人民政府。

在推動(dòng)鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展時(shí)沒(méi)有全面落實(shí)安全發(fā)展理念，重發(fā)展速度，輕生產(chǎn)安全。2022年3月10日平果市委、平果市人民政府印發(fā)《平果市再生鋁產(chǎn)業(yè)發(fā)展大會(huì)戰(zhàn)實(shí)施方案》（平辦通〔2022〕19號(hào)），成立平果市再生鋁產(chǎn)業(yè)發(fā)展大會(huì)戰(zhàn)指揮部，并將廣西興越公司年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項(xiàng)目確定為慶祝建市2周年獻(xiàn)禮工程，從該文件印發(fā)之日至獻(xiàn)禮工程截止之時(shí)（2022年5月18日），廣西興越公司施工許可、能耗、環(huán)保、安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查均未完成。轄區(qū)內(nèi)再生鋁企業(yè)安全設(shè)施設(shè)計(jì)普遍先建再審，9個(gè)再生鋁項(xiàng)目除了廣西琰玥發(fā)展有限公司40萬(wàn)噸再生鋁項(xiàng)目未試生產(chǎn)以外，其他8個(gè)項(xiàng)目已全部試生產(chǎn)，所有項(xiàng)目均未完成安全設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收。

2.百色市委、市人民政府。

在推動(dòng)鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展時(shí)沒(méi)有全面落實(shí)安全發(fā)展理念。2023年2月15日百色市委辦公室、市政府辦公室印發(fā)貫徹落實(shí)自治區(qū)促進(jìn)鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展決定2023年工作要點(diǎn)及2023—2025年重點(diǎn)任務(wù)分工方案（百辦通〔2023〕12號(hào)），未提出安全生產(chǎn)相關(guān)要求。

報(bào)告建議，平果市相關(guān)部門(mén)在充分分析事故責(zé)任的基礎(chǔ)上，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行追究。對(duì)涉嫌安全生產(chǎn)刑事犯罪的責(zé)任人員，完善案卷材料，并提交平果市公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/span>

廣西興越公司未依法進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計(jì)，冷卻水系統(tǒng)沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)，深井鑄造監(jiān)控連鎖系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺陷，安全員配備不足，安全生產(chǎn)管理制度不健全，鑄造安全操作規(guī)程不完善，隱患排查治理不到位，未按要求提取使用安全生產(chǎn)費(fèi)用，安全教育培訓(xùn)不到位，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由平果市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

對(duì)在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)地方黨委、政府及有關(guān)部門(mén)、公職人員履職方面存在的問(wèn)題材料，已移交自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)事故追責(zé)問(wèn)責(zé)組。對(duì)有關(guān)地方黨委政府、部門(mén)及公職人員的追責(zé)問(wèn)責(zé)由紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)提出。