2023 年 5 月 7 日上午 9 時 30 分許，位于甘肅省臨夏州臨夏縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)的華安生物制品有限責任公司（以下簡稱華安公司）發(fā)生一起較大中毒事故，造成 4 人死亡，2 人受傷。華安公司成立于 2001 年 7 月，注冊資金 4686 萬元，占地面積 3 萬平方米，現(xiàn)有員工 100 余人，以甘肅、青海、新疆、西藏等地盛產(chǎn)的奶渣“曲拉”為原料生產(chǎn)各類乳制品。年產(chǎn)干酪素（酪蛋白）系列產(chǎn)品 4000 噸，酪素膠系列產(chǎn)品 2000 噸，奶油 1000 噸。事故發(fā)生在干酪素生產(chǎn)車間。干酪素生產(chǎn)工藝主要包括原料粉碎、原料溶解、過濾分離、點酸中和、壓濾烘干 5 個工序，工藝流程見圖 1。
事故發(fā)生部位為原料溶解工序的 1 號溶解罐，該罐高 2.3米，直徑 1.8 米，頂部設有直徑為 0.4 米的人孔。1 號溶解罐現(xiàn)場照片如圖 2 所示。
5 月 7 日 9 時許，干酪素生產(chǎn)車間 1 號溶解罐底部輸送管道，被掉落的原料纖維袋堵塞。下料工賀某平進入罐內，進行清理疏通時暈倒。在罐口平臺處的車間副主任馬某明，進入罐內施救，將賀某平扶到罐內臨時架設的活動爬梯上后，暈倒在罐內。趕來幫忙的工人馬某布、馬某麥把賀某平拉到罐外平臺。馬某麥獨自進入罐內救馬某明時暈倒。隨后，生產(chǎn)廠長馬某勝和丁某忠、拜某燕、馬某賢、馬某等人趕來，馬某勝、丁某忠在陸續(xù)進罐施救時暈倒。期間，馬某賢撥打 119 等救援電話。接著，馬某身拴繩子進罐救人也暈倒在罐底，被拜某燕等人拉出。之后，拜某燕等人用角磨機對罐底部位進行切割。消防救援人員趕到后，從切口處將暈倒在罐內的 4 人救出。120 急救車將救出的 6 人送往醫(yī)院搶救，馬某勝、馬某明、馬某麥、丁某忠 4 人經(jīng)搶救無效死亡,賀某平、馬某 2 人經(jīng)救治，目前生命體征平穩(wěn)。經(jīng)現(xiàn)場勘查和氣體檢測，1 號溶解罐由于底部切口等原因未檢測出有毒氣體，在旁邊未發(fā)生事故的溶解罐內檢測出較高濃度的硫化氫、一氧化碳等有毒氣體。結合問詢了解、專家研討，初步判斷產(chǎn)生硫化氫等有毒氣體主要有兩種可能：一是溶解工藝中加入保險粉（連二亞硫酸鈉）和焦亞硫酸鈉等輔料，遇水發(fā)生反應生成亞硫酸氫鈉，當輔料添加比例出現(xiàn)偏差或有酸性物質介入時，亞硫酸氫鈉不穩(wěn)定進一步分解產(chǎn)生硫化氫、二氧化硫等有毒物質。二是每班作業(yè)后對溶解罐清洗不徹底，殘留物料中的蛋白質成分腐敗降解生成硫化氫、一氧化碳等有毒物質，經(jīng)過長期積聚達到較高濃度，人員在沒有任何防護措施情況下進入罐內，導致中毒事故發(fā)生。具體原因有待進一步調查。一是華安公司安全風險防范意識嚴重不足。沒有對存在中毒風險的溶解罐、緩存罐、點酸罐等典型有限空間進行辨識，危險作業(yè)管理制度形同虛設，沒有組織員工開展針對性培訓和應急救援預案演練，企業(yè)負責人和員工對有限空間作業(yè)中毒風險“無知無畏”。二是有限空間作業(yè)安全管理缺失。企業(yè)未配備氣體檢測報警儀、呼吸防護用品、安全帶等必要的安全防護和應急救援設備，相關車間出入口、反應罐均未設置有限空間安全警示標志或風險告知牌，沒有相關的物理隔離措施。三是違規(guī)冒險作業(yè)、盲目施救。未落實有限空間作業(yè)審批制度和操作規(guī)程，未按照“先通風、再檢測、后作業(yè)”要求，違規(guī)冒險作業(yè)。發(fā)生事故后，未落實安全防護措施盲目施救，導致傷亡擴大。（一）舉一反三吸取事故教訓。請各地區(qū)應急管理部門將本警示信息傳達到轄區(qū)內工貿(mào)企業(yè)，督促企業(yè)認真吸取事故教訓，提升有限空間安全風險防范意識，強化涉及有限空間清理清淤、檢維修作業(yè)安全管理，嚴格落實作業(yè)審批、現(xiàn)場監(jiān)護等制度措施，堅決防范有限空間作業(yè)事故發(fā)生。（二）認真摸排高風險企業(yè)底數(shù)。請各地區(qū)應急管理部門結合本地實際，認真排查蔬菜腌制、皮革（毛皮）加工、羽毛（絨）加工、造紙、印染企業(yè)以及農(nóng)副食品加工業(yè)和食品制造業(yè)中存在有限空間中毒風險的企業(yè)，請甘肅、青海、山東、內蒙、新疆、浙江、江蘇、河北等地區(qū)重點排查干酪素生產(chǎn)企業(yè)，防止失控漏管。（三）深入開展專家指導服務。請各省級應急管理廳（局）嚴格按照《應急管理部辦公廳關于開展 2023 年工貿(mào)重點企業(yè)有限空間作業(yè)專家指導服務工作的通知》（應急廳函〔2023〕95號）要求，組織開展好省級重點縣專家指導服務工作，指導督促市縣級應急管理部門對重點地區(qū)、重點企業(yè)開展專家指導服務，推動提升相關企業(yè)、一線監(jiān)管執(zhí)法人員切實發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力水平。
