2022年4月25日上午9時(shí)20分左右，位于武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)全力四路528號(hào)的武漢天漢汽車(chē)工業(yè)有限公司發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故，造成一名工人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失140萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號(hào)）和武漢市的有關(guān)規(guī)定，武漢經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)成立了由區(qū)應(yīng)急局、公安分局、總工會(huì)和先進(jìn)制造產(chǎn)業(yè)區(qū)管理辦公室等部門(mén)組成的武漢經(jīng)開(kāi)區(qū)“4·25”事故調(diào)查組，對(duì)事故展開(kāi)調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、人員詢問(wèn)和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本概況

???（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.武漢天漢汽車(chē)工業(yè)有限公司成立于2009年09月22日，注冊(cè)地址：武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)后官湖大道4W-1工業(yè)地塊；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91420100695302522C；注冊(cè)資本：貳仟萬(wàn)元整；類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；營(yíng)業(yè)期限：2009年09月22日至2059年09月21日；經(jīng)營(yíng)范圍：汽車(chē)零部件、精密工具、夾具、模具、電子傳感器、電動(dòng)車(chē)輛的設(shè)計(jì)、制造、銷(xiāo)售；廠房出租、辦公樓出租；物業(yè)管理。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

2.湖北蘭岳汽車(chē)零部件有限公司成立于2012年08月30日，注冊(cè)地址：洪湖市戴家場(chǎng)代市路188號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91421083052613204M；注冊(cè)資本：貳仟萬(wàn)元整；營(yíng)業(yè)期限：2012年08月30日至2040年08月29日；經(jīng)營(yíng)范圍：汽車(chē)零部件生產(chǎn)、銷(xiāo)售；五金產(chǎn)品、化工填料、鋼材，汽車(chē)（不含9座以下小轎車(chē)）銷(xiāo)售。（涉及許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，應(yīng)取得相關(guān)部門(mén)許可方可經(jīng)營(yíng)）

（二）事故相關(guān)單位關(guān)系

湖北蘭岳汽車(chē)零部件有限公司法定代表人李某瓊與武漢天漢汽車(chē)工業(yè)有限公司法定代表人李某軍系姐弟關(guān)系，雙方約定由湖北蘭岳汽車(chē)工業(yè)有限公司承接業(yè)務(wù)訂單，武漢天漢汽車(chē)工業(yè)有限公司代加工，雙方未簽訂場(chǎng)地租賃合同以及加工合同。湖北蘭岳汽車(chē)零部件有限公司總經(jīng)理姜某、副總經(jīng)理陳某同時(shí)在武漢天漢汽車(chē)工業(yè)有限公司任職總經(jīng)理、負(fù)責(zé)經(jīng)理，武漢天漢汽車(chē)工業(yè)有限公司的日常工作由二人統(tǒng)一安排。

（三）事故發(fā)生設(shè)備情況

?事故發(fā)生在武漢天漢汽車(chē)工業(yè)有限公司沖壓車(chē)間的1號(hào)閉式雙點(diǎn)壓力機(jī)上，（沖壓機(jī)廠家：濟(jì)南二機(jī)床集團(tuán)有限公司；廠家地址：山東省濟(jì)南市槐蔭區(qū)機(jī)床二廠路2號(hào)；沖壓機(jī)型號(hào)：J36-800E/5；制造年份：2017年4月；機(jī)器編號(hào)：17J075；設(shè)備安裝時(shí)間：2018年7月。）

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)與事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年4月25日上午9時(shí)20分左右，武漢天漢汽車(chē)工業(yè)有限公司沖壓車(chē)間內(nèi)，常某、劉某、呂某、姚某在1號(hào)沖床上進(jìn)行沖壓作業(yè)（常某負(fù)責(zé)放料以及操作啟動(dòng)按鈕，其他三人負(fù)責(zé)把前面的料手動(dòng)放到下一個(gè)工序進(jìn)行沖孔跟整形），劉某進(jìn)行第三工序放料的時(shí)候，負(fù)責(zé)操作啟動(dòng)按鈕的常某注意力不集中，在未觀察并確認(rèn)劉某是否完成工序并移動(dòng)到安全位置的情況下按下啟動(dòng)按鈕，導(dǎo)致模具合模，劉某頭部被模具夾住。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工人立即通知了車(chē)間主任謝某，謝某隨即封鎖現(xiàn)場(chǎng)并向綜合部主管楊某報(bào)告了事故情況，楊某撥打了“120”、“110”，9時(shí)40分左右，“120”到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)觀察并宣布劉某已無(wú)生命體征后離開(kāi)武漢天漢汽車(chē)工業(yè)有限公司。

（三）死者基本情況

?????劉某，男，52歲，湖北仙桃人。劉某于2022年3月15日入職武漢天漢汽車(chē)零部件有限公司沖壓機(jī)操作工，截至2022年4月25日，武漢天漢汽車(chē)零部件有限公司未與其簽訂勞動(dòng)合同。

三、事故原因分析

事故調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，通過(guò)事故調(diào)查和分析，認(rèn)為造成事故的原因如下：

（一）直接原因

該起事故的直接原因?yàn)闆_壓機(jī)床操作工常某違反操作規(guī)程，沖壓作業(yè)過(guò)程中注意力不集中，在未觀察同一工位上的劉某是否完成工序并移動(dòng)到安全位置的情況下，按下啟動(dòng)按鈕，導(dǎo)致沖床模具合模是造成事故的直接原因。

（二）管理原因

1.?武漢天漢汽車(chē)工業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理制度不健全；對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，沖壓操作工人對(duì)各自崗位的危險(xiǎn)有害因素、安全操作規(guī)程掌握不熟；

2.?公司的隱患排查治理體系不健全，發(fā)現(xiàn)1號(hào)沖床雙啟動(dòng)按鈕其中一個(gè)故障的情況下，未停止該機(jī)床的使用，擅自拆除故障啟動(dòng)按鈕，改變沖床安全配套設(shè)施，使用一個(gè)啟動(dòng)按鈕進(jìn)行沖壓作業(yè)；

3.?沖壓設(shè)備光電保護(hù)裝置存在盲區(qū)，在一些特定情況下（工人緊貼沖壓設(shè)備）無(wú)法強(qiáng)制停止模具合模。

四、事故性質(zhì)、事故責(zé)任區(qū)分及處理建議

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，公司隱患排查制度不健全、安全教育不深入而引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，事故調(diào)查組建議對(duì)事故相關(guān)單位和人員處理如下：

1.?常某，公司沖壓機(jī)床操作工。安全意識(shí)淡薄，沖壓作業(yè)過(guò)程中注意力不集中，在未觀察同一工位上的劉某是否完成工序并移動(dòng)到安全位置的情況下，按下啟動(dòng)按鈕，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。常某違反操作規(guī)程導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌過(guò)失致人死亡罪，建議將常某移送至公安機(jī)關(guān)進(jìn)行立案調(diào)查。

2.?謝某，武漢天漢汽車(chē)工業(yè)有限公司沖壓車(chē)間主任。安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予行政處罰。

3.?李某軍，武漢天漢汽車(chē)工業(yè)有限公司法定代表人。為公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其實(shí)施行政處罰。

4.?姜某，武漢天漢汽車(chē)工業(yè)有限公司總經(jīng)理。為公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予行政處罰。

5.?陳某，武漢天漢汽車(chē)工業(yè)有限公司副總經(jīng)理。為公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予行政處罰。

6.?武漢天漢汽車(chē)工業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度不健全，對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位，是事故的責(zé)任單位。以上事實(shí)違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、第二十八條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其實(shí)施行政處罰。

7.?武漢天漢汽車(chē)工業(yè)有限公司“4·25”事故其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由武漢天漢汽車(chē)工業(yè)有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理。

對(duì)上述及其他相關(guān)責(zé)任人員按照公司內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理的，有關(guān)處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急局備案。

五、事故防范及整改措施

武漢天漢汽車(chē)工業(yè)有限公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，查找管理上的薄弱環(huán)節(jié)及安全隱患，進(jìn)一步強(qiáng)化管理，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，避免此類事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出如下措施建議：

1、建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要提高對(duì)安全生產(chǎn)工作的認(rèn)識(shí)，建立健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制。要完善各項(xiàng)安全管理制度，修訂各崗位、設(shè)備操作規(guī)程，設(shè)立禁止項(xiàng)，并督促員工落實(shí)，強(qiáng)化生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，加大巡查力度，建立隱患排查治理制度，定期開(kāi)展全員反違章活動(dòng)，及時(shí)糾正和查處作業(yè)人員“三違”行為，確保作業(yè)人員行為規(guī)范。通過(guò)建立全員、全過(guò)程、全方位的安全管理，實(shí)現(xiàn)員工無(wú)違章、現(xiàn)場(chǎng)無(wú)隱患、企業(yè)無(wú)事故。

2、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高員工安全責(zé)任意識(shí)。要完善安全教育培訓(xùn)制度，制定年度安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，嚴(yán)格落實(shí)新員工“三級(jí)”安全教育制度，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和應(yīng)急處置能力，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，始終做到未經(jīng)安全培訓(xùn)或培訓(xùn)考核不合格人員，不得上崗作業(yè)，不斷提高施工人員安全意識(shí)，有效形成安全培訓(xùn)教育長(zhǎng)效機(jī)制。

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武漢經(jīng)開(kāi)區(qū)“4·25”事故調(diào)查組

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