廣東某化工有限公司在試生產(chǎn)過程中發(fā)生一起一般閃爆事故，造成1名員工死亡，直接經(jīng)濟損失 446 萬元。前不久廣東省恩平市安委會公布了該起事故調(diào)查報告。其中萬達福公司聘請了四川北方硝化棉股份有限公司吳某（具有注冊安全工程師證件）作為公司的安全（技術）顧問，事故發(fā)生后吳某涉嫌重大責任事故罪，恩平市公安局對其立案調(diào)查。另萬達福公司生產(chǎn)主管在新入職員工（死者）未按要求完成三級安全教育培訓的情況下，貿(mào)然安排他進入車間配合操作，也涉嫌重大責任事故罪被立案調(diào)查。
附：廣東恩平3.15閃爆事故調(diào)查報告（精編版）
1. 基本情況。萬達福公司成立于2006年1月，統(tǒng)一社會信用代碼是：914407007838970368，注冊地址是恩平市大槐鎮(zhèn)六家松工業(yè)功能區(qū)；法定代表人是文健楨；注冊資金為2320萬元；公司類型是有限責任公司。萬達福公司現(xiàn)有員工17名，已取得安全生產(chǎn)管理資格的專職安全管理人員有2人，另外聘請了四川北方硝化棉股份有限公司吳定軍（有注冊安全工程師證件）作為公司的安全（技術）顧問。 2. 證照情況。萬達福公司持有由原江門市安全生產(chǎn)監(jiān)督管 理局于 2017 年 12 月 1 日核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》［編號：（粵 江）WH 安許證字〔2014〕0067］，許可生產(chǎn)經(jīng)營范圍（許可品 種和生產(chǎn)能力）是：含易燃溶劑的合成樹脂、油漆、輔助材料、 涂料等制品［閉杯閃點≤60℃］（2828，涂料用稀釋劑）350 噸/ 年、硝化纖維素溶液［含氮量≤12.6%，含硝化纖維素≤55%］ （2208）85000 噸/年。萬達福公司現(xiàn)在屬于試生產(chǎn)階段，持有 原江門市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局分別于 2018 年 6 月 20 日、9 月 13 日、12 月 13 日頒發(fā)的《危險化學品建設項目安全審查意見 書》（江危化項目安條審字﹝2018﹞002 號）、《危險化學品建設 項目安全設施設計審查意見書》（江?；椖堪苍O審字﹝2018﹞ 第 001 號）、《危險化學品建設項目試生產(chǎn)（使用）方案備案回 執(zhí)》（江安危化項目備字〔2018〕001 號），試生產(chǎn)（使用）期限 為 2018 年 12 月 18 日至 2019 年 6 月 8 日。萬達福公司硝化棉 溶液 8.5 萬噸/年和稀釋劑 350 噸/年生產(chǎn)線升級改造項目一期工 程安全設施竣工驗收日期是 2019 年 1 月 22 日。目前，萬達福 公司在試生產(chǎn)階段的產(chǎn)能是 30~50 噸/月。 1. 建筑情況。事故廠房為萬達福公司廠區(qū)的 1#甲類廠房， 建于 2018 年 11 月，為混凝土柱墻輕鋼屋面結構，建筑耐火等級 為二級。事故廠房占地面積 1140 平方米，建筑面積約 1715 平方 米，建筑層數(shù)為地上兩層，建筑高度 9.7 米，二層距地面高度 4.5 米。1#甲類廠房分為附屬用房和生產(chǎn)車間。附屬用房首層功 能為生產(chǎn)車間專用電房、空壓機房，二層功能為中控室和理化 分析室。生產(chǎn)車間坐東朝西，主要用于生產(chǎn)硝化棉溶液和稀釋 劑，其中，首層為成品罐裝區(qū)，二層為硝化棉投料作業(yè)區(qū)。 2. 工藝布局。生產(chǎn)車間中間為生產(chǎn)用液壓升降平臺，升降 平臺兩側各布局 5 個分散釜，分散釜貫穿首層和二層，首層為 罐裝區(qū)，二層為投料區(qū)。其中，北側從南至北依次布局 B1#分散 釜（10 立方米）、B2#分散釜（10 立方米）、B3#分散釜（5 立方 米）、B4#分散釜（5 立方米）、B5#分散釜（2 立方米），南側從 北至南依次布局 W1#分散釜（10 立方米）、W2#分散釜（10 立 方米）、W3#分散釜（5 立方米）、W4#分散釜（5 立方米）、W5# 分散釜（2 立方米）。事故發(fā)生在二層硝化棉投料作業(yè)區(qū)的 B4# 分散釜。 事故設備 B4#分散釜［注：設備型號為 SFFS-75，由上海索 維機電設備有限公司（以下簡稱“索維公司”）生產(chǎn)］是萬達福公 司于 2018 年 9 月從上海壹維機電設備有限公司（以下簡稱“壹維 公司”）采購獲得。事故設備 B4#分散釜的運輸、安裝工作由壹 維公司負責。 二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過：2019 年 3 月 15 日 9 時左右，恩平萬達?；び邢薰静僮?工廖衛(wèi)明和員工劉洪杰，開始了 B4#分散釜硝化棉溶液的生產(chǎn)工 作。首先是通過管道加料系統(tǒng)向分散釜內(nèi)分別加入四種溶劑：丁酯 1380kg，乙酯 460kg，甲苯 50kg，正丁醇 50kg，之后又通 過分散釜上部加料口用人工方法加入硝化棉 25 袋（每袋 20kg）， 每袋分三次加入釜內(nèi)。在加料過程中隨時用竹竿將漂浮在溶劑 上面的硝化棉浸入溶劑中，加料工作完成后，在分散釜攪拌約 十分鐘后，突然從分散釜加料口竄出火焰（時間大概是 10 時 10 分左右），引燃存放在分散釜附近的 10 袋硝化棉（每袋 20kg）。被引燃的 10 袋硝化棉燃燒產(chǎn)生的高溫致使 B2#分散釜釜內(nèi)溫度 上升（釜內(nèi)裝有約 5t 成品硝化棉溶液），B2#分散釜內(nèi)的壓力升 高，易燃易爆氣體從分散釜加料口竄出發(fā)生閃爆，閃爆的沖擊 波將上部約 15 平方米的輕型鐵板屋面掀開。大火致使員工劉洪杰墜落一樓，當時在場的另一名操作工廖衛(wèi)明及時從安全通道 逃生。大火（明火）經(jīng)大槐鎮(zhèn)專職消防隊和企業(yè)員工全力撲救， 于 10 時 30 分左右被全面撲滅。事故造成員工劉洪杰死亡，沒 有其他人受傷。事故發(fā)生的二樓平臺過火面積約 20 平方米，屋屋面掀開。大火致使員工劉洪杰墜落一樓，當時在場的另一名操作工廖衛(wèi)明及時從安全通道 逃生。大火（明火）經(jīng)大槐鎮(zhèn)專職消防隊和企業(yè)員工全力撲救， 于 10 時 30 分左右被全面撲滅。事故造成員工劉洪杰死亡，沒 有其他人受傷。事故發(fā)生的二樓平臺過火面積約 20 平方米，屋 面部分燒損，部分可燃的除塵管路和電控部件燒損。（二）事故信息接報和應急處置情況 ：2019 年 3 月 15 日 10 時 15 分左右，江門 119 指揮中心接到 群眾報警，并于 10 時 17 分通知大槐鎮(zhèn)專職消防隊出警。接到 江門 119 指揮中心出動命令后，大槐鎮(zhèn)專職消防隊于 10 時 23 分到達事故現(xiàn)場，10 時 26 分控制火勢，10 時 30 分左右全面撲 滅明火。10 時 32 分恩平市消防大隊到達，接著對事故車間內(nèi)分 散釜用水進行降溫處理，持續(xù)時間約 1 小時。11 時 30 分左右， 現(xiàn)場醫(yī)護人員確認 1 名人員死亡，無其他傷亡情況發(fā)生。同時， 恩平市公安刑偵部門也對事故現(xiàn)場作了勘查。13 時左右，恩平市殯儀館工作人員到達現(xiàn)場，完成遇難者遺體收殮。本次事故未對周邊環(huán)境造成污染，消防事故水已收集至萬 達福公司事故水池處理，沒有流入周邊區(qū)域，沒有發(fā)生水體污 染等次生事故。 （三）善后處置情況事故發(fā)生后，在大槐鎮(zhèn)政府相關部門的協(xié)調(diào)下，萬達福公 司積極與劉洪杰（死者）家屬溝通，認真配合做好善后處置工 作。截至 4 月 11 日，各項善后處置和理賠工作已經(jīng)完成。 根據(jù)現(xiàn)場勘查、對事故設備拆檢和對有關人員的調(diào)查分析， 造成這次事故的原因是： （一）直接原因 ：經(jīng)過對事故設備 B4#分散釜攪拌系統(tǒng)的拆解檢查，認為發(fā)生 事故的 B4#分散釜存在結構上的缺陷是本次事故的直接原因。在分散釜傳動軸承下方有寬度為 22-38mm 的圓盤平臺，積 存了燃燒后的殘留物（已收集封存），經(jīng)判定為硝化棉燃燒后的 殘留物。通過對該部分設備結構和加料工藝分析，在按照正常 操作程序加入硝化棉的過程中，存在著硝化棉粉塵在釜內(nèi)飛揚 的狀態(tài)，部分硝化棉粉塵容易積存在這個圓盤平臺位置。B4#分 散釜已經(jīng)試生產(chǎn) 10 次，積存的硝化棉基本干燥，在軸承溫度的 影響下發(fā)生自燃，引燃釜內(nèi)溶劑蒸發(fā)的易燃易爆氣體發(fā)生閃爆， 閃爆的高溫氣體造成存放在 B4#分散釜附近的 10 袋硝化棉（每 袋 20kg）劇烈燃燒。閃爆的高溫氣體和硝化棉的劇烈燃燒，造 成 B2#分散釜內(nèi)壓力升高，B2#分散釜內(nèi)的易燃易爆氣體掀開加 料口上蓋（上蓋沒有鎖定）從加料口竄出發(fā)生閃爆。 1. 萬達福公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全管理混亂， 責任體系不健全。萬達福公司的主要負責人未經(jīng)安全生產(chǎn)考核持證，未履行安全生產(chǎn)職責，雖然委托其他管理員考取主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，但未在任命文書上明確該管理員為企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人，安全管理職責不清。事故發(fā)生前，萬達福公司的安全生產(chǎn)管理機構（安委會）不完善，組長是由公司請來的技術顧問掛名擔任，沒有實際參與企 業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作。安全生產(chǎn)責任未覆蓋公司全員、全崗位，安全生產(chǎn)責任書的簽訂沒有覆蓋安委會各組員和公司各崗位，導致本次事故涉及的相關企業(yè)責任人員在事發(fā)前沒有樹立 牢固的安全責任意識和防范意識，落實各項事故預防和安全保障措施，防范事故發(fā)生。 2. 萬達福公司安全管理制度和操作規(guī)程不完善，執(zhí)行不到 位。萬達福公司的安全管理制度存在內(nèi)容與實際情況不符，缺乏針對性和可操作性以及執(zhí)行落實不到位等問題。萬達福公司 落實安全生產(chǎn)會議制度不到位，沒有及時整理會議記錄；新入 職員工三級安全培訓教育流于形式，未如實記錄安全生產(chǎn)教育 和培訓的時間、考核結果等情況（如劉洪杰（死者）于3月12日入職。根據(jù)培訓資料顯示，劉洪杰（死者）在 12 日~15 日期 間，只接受過 1 次共 4 學時的安全培訓教育。但是公司三級安 全教育卡卻記錄其于 3 月 13 日已完成超過 24 學時的培訓教育， 明顯不符合實際），存在培訓學時不足等問題；隱患排查治理和 風險管控工作落實不力，公司節(jié)后復工復產(chǎn)安全工作不重視， 沒有按要求落實，存在“走過場”，不細致等問題；操作規(guī)程制訂 不完善、不規(guī)范，公司對硝化棉的危險性認識不足，缺少明確 的硝化棉貯存、使用安全操作規(guī)程，沒有嚴格按照相關規(guī)范要求進行貯存和使用，且操作人員沒有嚴格執(zhí)行公司制度，作業(yè) 行為不規(guī)范。在本次事故中，正是因為操作人員違規(guī)在事故設 備 B4#分散釜附近堆放硝化棉，致使火災擴大。 3. 萬達福公司對用于生產(chǎn)硝化棉溶液的設備認識不足。在 選購生產(chǎn)硝化棉溶液的機器設備之前，萬達福公司沒有結合硝 化棉的理化特性和生產(chǎn)工藝需要進行科學、充分、合理的研究 和分析，選購的分散釜存在給硝化棉粉塵提供積存的間隙，不 適用于進行硝化棉溶液生產(chǎn)，給本次事故的發(fā)生埋下了禍根。 4. 萬達福公司安全隱患排查整改不到位。在試生產(chǎn)過程中， 無論是對大槐鎮(zhèn)安監(jiān)局檢查指出的存在問題，還是對萬達福公 司自身發(fā)現(xiàn)的隱患問題，萬達福公司都沒有給予足夠重視，未 能嚴加防范，落實隱患整改措施。在本次事故發(fā)生前，生產(chǎn)硝 化棉溶液的分散釜在運行過程中曾發(fā)生過分散軸軸承高溫燒損 的情況（溫度達 300℃以上才有可能造成該燒損情況），但是企 業(yè)既沒有給予該情況足夠的重視，也沒有對同類設備可能存在 缺陷的情況給予足夠的重視，只是簡單的更換軸承，沒有對同 類設備進行深入的風險辨識和分析，在沒有制訂針對性安全防 范措施的情況下繼續(xù)進行試生產(chǎn)，最終致使事故發(fā)生。5. 恩平市應急管理局在中海油惠州石化有限公司“2·18”閃 爆事故發(fā)生后，存在以文件落實文件、節(jié)后復工復產(chǎn)“五個一” 督促檢查不夠細致、存在漏洞和盲區(qū)的問題。 6. 大槐鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責落實不細不實，未能 嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八條1和《轉(zhuǎn)發(fā)關于 中海油惠州石化有限公司“2·18”閃爆事故情況的通報的通知》 （恩應急〔2019〕3 號）、《轉(zhuǎn)發(fā)關于全力做好化工和危險化學品 企業(yè)節(jié)后復產(chǎn)復工安全工作的通知》（恩應急〔2019〕4 號）等 文件的要求，對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位（尤其是化工和危 險化學品企業(yè)）的安全生產(chǎn)狀況開展全面、深入的監(jiān)督檢查。部署安全生產(chǎn)工作（尤其是化工和危險化學品企業(yè)節(jié)后復產(chǎn)復 工安全工作）針對性不強，監(jiān)督檢查力度薄弱，對事發(fā)企業(yè)監(jiān) 管不力。 經(jīng)調(diào)查認定，恩平萬達?；び邢薰?“3·15”閃爆事故是一起一般等級生產(chǎn)安全責任事故。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告 和調(diào)查處理條例》（國務院令第 493 號）、《安全評價機構管理規(guī) 定》（原國家安全監(jiān)管總局令第 22 號）和《中國共產(chǎn)黨紀律處 分條例》及《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行 辦法》（中辦發(fā)〔2005〕30 號）等規(guī)定，現(xiàn)就事故單位和負有相 關責任的單位、人員作出如下責任劃分和處理建議： （一）對萬達福公司的處理建議 萬達福公司未能認真貫徹落實《中華人民共和國安全生產(chǎn) 法》的有關規(guī)定，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全管 理混亂、責任體系不健全，安全管理制度和操作規(guī)程不完善， 執(zhí)行不到位，以及安全隱患排查整改不到位。因此，建 議恩平市應急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之 9的規(guī)定，對萬達福公司處以二十萬元以上五十萬元以下的罰款。 1. 吳定軍，萬達福公司安全管理委員會組長（事故發(fā)生前），安全生產(chǎn)直接責任人。未落實本單位安全生產(chǎn)責任制，安全生產(chǎn)工作不扎實，安全生產(chǎn)管理工作不到位，未督促檢查本單位 負有監(jiān)督管理責任。另外，本次事故造成1人死亡，吳定軍（外聘安全技術顧問）涉嫌重大責任事故罪，建議恩平市公安局對其立案調(diào)查。2. 廖衛(wèi)明，萬達福公司生產(chǎn)主管。未落實本單位安全生產(chǎn) 責任制，執(zhí)行公司安全管理制度不到位，作業(yè)行為不規(guī)范，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條，在新入職員工（死者）未按 要求完成三級安全教育培訓的情況下，貿(mào)然安排他進入車間配 合操作，對本次事故負有直接責任。建議萬達福公司按照企業(yè) 內(nèi)部管理制度的規(guī)定，結合經(jīng)濟處罰和其他處分措施，一并對 其作出處罰。另外，本次事故造成 1 人死亡，廖衛(wèi)明涉嫌重大責任事故罪，建議恩平市公安局對其立案調(diào)查。3. 文健楨，萬達福公司法定代表人，安全生產(chǎn)第一責任人。沒有落實好本單位安全生產(chǎn)主體責任，安全監(jiān)管、教育培訓等 工作不到位，對本次事故負有直接領導責任，違反了《安全生 產(chǎn)法》第五條11、第十八條12的有關規(guī)定。建議恩平市應急管理 局依照《安全生產(chǎn)法》，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。4. 陸建國，萬達福公司總工，主管安全兼重要設備的管理。未落實本單位安全生產(chǎn)責任制，安全生產(chǎn)管理工作不到位，未 切實落實本單位車間設備的安全隱患排查工作，對本次事故負 有監(jiān)督管理責任。建議萬達福公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度的規(guī) 定給予處分。 5. 劉洪杰，萬達福公司員工。未落實本單位安全生產(chǎn)責任 制，安全意識淡薄，思想麻痹大意，在未按要求完成三級安全 教育培訓的情況下，貿(mào)然跟生產(chǎn)主管進入車間配合操作，對本 次事故負有直接責任。但鑒于其本人已在事故中死亡，故不作 處理。 （三）對有關中介服務機構的處理建議 廣東華晟安全職業(yè)評價有限公司和江門市安興職業(yè)安全事 務有限公司出具的《安全評價報告》、《試生產(chǎn)前檢查報告》 和《竣工驗收報告》存在疏漏和質(zhì)量問題，處 10 萬元以上 30 萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令停業(yè)整頓，降低資質(zhì) 等級，直至吊銷資質(zhì)證書；造成重大安全事故，構成犯罪的，對直接責任人員，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責 任；造成損失的，依法承擔賠償責任：（一）未按照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準進行勘察、設計的；（二） 采用新結構、新材料、新工藝的建設工程和特殊結構的建設工程，設計單位未在設計中提出保障施工作業(yè)人員安 全和預防生產(chǎn)安全事故的措施建議的。（一）事故暴露的突出問題 恩平萬達?；び邢薰尽?·15”閃爆事故教訓十分深刻，充 分暴露了企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不到位，安全管理混亂， 責任體系不健全、安全管理制度不健全和操作規(guī)程制訂不規(guī)范， 執(zhí)行不到位，安全隱患排查整改不到位，安全培訓不到位，對 用于生產(chǎn)硝化棉溶液的設備認識不足等問題。有關中介服務機 構未嚴格依照國家標準和行業(yè)標準的規(guī)定，認真開展中介服務 工作，客觀、如實反映服務對象的實際情況。行業(yè)監(jiān)管部門和 屬地政府也存在貫徹執(zhí)行上級部署工作不細不實，排查檢查存 在漏洞和盲區(qū)的問題。 （二）事故防范和整改措施 各級各部門和企業(yè)必須警醒和高度重視，舉一反三，切實 加強領導，采取有力措施，強化日常安全生產(chǎn)檢查和監(jiān)督管理， 落實隱患整改措施，堅決遏制同類事故發(fā)生。1. 組織同類企業(yè)深刻吸取事故教訓。相關部門要迅速將本 起事故情況對轄區(qū)同類企業(yè)進行通報，相關企業(yè)要迅速組織召 開全體員工大會，通報事故有關情況，深刻吸取事故教訓。切 實履行安全生產(chǎn)主體責任，認真執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)管理規(guī)章 制度，落實各項安全防范措施，提高員工安全意識。強化日常 安全巡查，加強生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理，要求員工認真遵守各項操 作規(guī)程，杜絕各類違章作業(yè)行為。同時，提高對生產(chǎn)設備工藝結構和安全風險的認識，在選購前，結合生產(chǎn)涉及的危險化學 品的理化特性和生產(chǎn)工藝需要進行必要的研究分析。2. 認真組織開展安全生產(chǎn)檢查。各級各部門要督促本地區(qū)、 本行業(yè)企業(yè)在近期組織開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，整改 安全隱患。要健全各項安全管理制度和操作規(guī)程，建立安全生 產(chǎn)監(jiān)督管理長效機制。要經(jīng)常開展安全生產(chǎn)檢查、生產(chǎn)現(xiàn)場巡查，及時排查整治突出隱患問題和更換存在安全隱患的設備設 施。 3. 扎實開展安全生產(chǎn)知識教育培訓。各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要 嚴格按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局 令第 3 號）和《廣東省安全生產(chǎn)條例》的要求，完善安全教育 培訓和考核制度，落實新工人和轉(zhuǎn)崗換崗工人、特種作業(yè)人員等人員的安全知識、操作技能培訓，切實增強全體員工的安全 生產(chǎn)意識，提高安全生產(chǎn)技能。4. 切實加強中介服務機構監(jiān)督管理。各有關部門要督促有 關中介服務機構嚴格依照法律、法規(guī)、規(guī)章、國家標準和行業(yè) 標準的規(guī)定，遵守執(zhí)業(yè)準則，恪守職業(yè)道德，加強中介服務全 過程管理，認真開展中介服務工作，客觀、如實反映服務對象 的實際情況。 5. 進一步加強安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管。各級各部門 必須深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，切實加強安全生產(chǎn)工 作的領導，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生 產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的總要求和“安全第一、預防為主、綜合治理” 的方針，強化危險化學品的生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營、運輸、使用和 廢棄處置各環(huán)節(jié)安全監(jiān)管，突出化工和危險化學品重點行業(yè)（領 域）、重點區(qū)域、重點企業(yè)、重點部位，依法嚴厲打擊各類非法 違法行為。同時，繼續(xù)扎實做好其他各項安全監(jiān)管工作，以實 際行動樹牢“四個意識”、堅定“四個自信”、堅決做到“兩個維護”， 堅決遏制較大以上安全事故發(fā)生。恩平市安委辦要將本次事故 在全市范圍內(nèi)進行通報，督促各鎮(zhèn)（街）和各部門單位深刻吸 取事故教訓，嚴格落實屬地監(jiān)管責任和行業(yè)監(jiān)管責任，切實做 好安全生產(chǎn)工作。大槐鎮(zhèn)要將本次事故通報全鎮(zhèn)轄下企業(yè)，督促企業(yè)認真學習安全生產(chǎn)法律法規(guī)，嚴格落實安全生產(chǎn)主體責 任，做好各項安全生產(chǎn)工作。
