7死2傷!北海液化天然氣公司“11·2”較大著火事故調(diào)查報(bào)告 | ?儀表工程師成唯一獲刑者!
2021年3月26日,廣西應(yīng)急管理廳官網(wǎng)公布《北海液化天然氣有限責(zé)任公司“ 11·2 ”較大著火事故調(diào)查報(bào)告》。北海液化天然氣公司已于2020年10月1日由國家管網(wǎng)集團(tuán)接管運(yùn)營,事故發(fā)生時(shí)營業(yè)執(zhí)照暫未完成變更,調(diào)查報(bào)告顯示仍為中石化北海液化天然氣公司。
2020年11月2日11時(shí)45分許,位于北海市鐵山港(臨海)工業(yè)區(qū)的中石化北海液化天然氣有限責(zé)任公司 (以下簡稱北海 LNG 公司) 在實(shí)施二期工程項(xiàng)目貧富液同時(shí)裝車工程施工時(shí)發(fā)生著火事故, 事故造成 7 人死亡,2 人重傷,直接經(jīng)濟(jì)損失 2029.30 萬元。
2020年11月2日,事故現(xiàn)場(chǎng)。
11月2日,事故現(xiàn)場(chǎng)。
調(diào)查報(bào)告顯示:經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,北海 LNG 公司“11·2”著火事故是一起在實(shí)施二期工程項(xiàng)目貧富液同時(shí)裝車工程 LNG 儲(chǔ)罐低壓泵出口總管動(dòng)火作業(yè)施工過程中發(fā)生的 LNG 噴出著火的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故原因分析如下:
一、直接原因
事故直接原因是,在實(shí)施二期工程項(xiàng)目過程中,隔離閥門開啟,低壓外輸匯管中的LNG(液化天然氣)從切割開的管口中噴出,LNG霧化氣團(tuán)與空氣的混合氣體遇可能的點(diǎn)火能量產(chǎn)生燃燒。
二、間接原因
事故間接原因包括閥門隔離方式不當(dāng)、儀表工程師未按規(guī)定執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序和操作程序、動(dòng)火施工作業(yè)條件確認(rèn)不充分、安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與管控不到位、“ 小業(yè)主大承包 ” 的勞動(dòng)生產(chǎn)組織模式使安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位、承包商管理不到位等。
調(diào)查報(bào)告提到,2020年11月2日上午,儀表工程師賴某某未執(zhí)行儀表聯(lián)鎖工作票后續(xù)的審簽、確認(rèn)簽字等一系列流程,在沒有其他儀表工程師的監(jiān)護(hù)情況下,進(jìn)入工程師站,獨(dú)自進(jìn)行操作。11時(shí)44分48秒,賴某某操作SIS系統(tǒng)對(duì)0301-XV-2001閥門進(jìn)行強(qiáng)制關(guān)閉操作,隨即0301-XV-2001閥門開啟,LNG開始噴射而出。11時(shí)45分00秒閥門全開。LNG 噴射出后約10秒,TK-02 儲(chǔ)罐罐前平臺(tái)起火。LNG 發(fā)生噴射著火時(shí)TK-02儲(chǔ)罐罐前平臺(tái)有梁某等8人,罐頂有田某1人。
調(diào)查報(bào)告稱,該起事故中,中石化中原石油局天然氣技服中心 、北海LNG公司、中石化十建、河南鴻譽(yù)、四川益同 、中石化廣州工程 、青島越洋存在違法違規(guī)和違章情況。其中,中石化中原石油局天然氣技服中心違反儀表聯(lián)鎖保護(hù)系統(tǒng)管理規(guī)定,未按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序,儀表工程師賴某某在聯(lián)鎖作業(yè)票還未完成審批、沒有監(jiān)護(hù)人的情況下,進(jìn)行聯(lián)鎖強(qiáng)制作業(yè)。
報(bào)告還提到,事故信息報(bào)送存在問題。事故發(fā)生后,北海 LNG 公司在受傷人員尚未全部搜救出來、失聯(lián)人員尚未找到的情況下,分別于11月2日15時(shí)32分、17時(shí)13分向國家管網(wǎng)集團(tuán)上報(bào)“事故造成重傷3人、死亡6人”的信息。在事故救援初期階段,指揮部沒能及時(shí)掌握事故現(xiàn)場(chǎng)人員傷亡情況15時(shí)27分的續(xù)報(bào)信息的人員傷亡數(shù)據(jù)采用的是送醫(yī)救治人員數(shù)等。信息報(bào)送工作不嚴(yán)謹(jǐn)、不規(guī)范,造成信息倒流。
圖為TK-02 儲(chǔ)罐事故后情況
三、對(duì)事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議
(一)司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施的人員(1 人)
賴曉林,中石化中原石油局天然氣技服中心員工,北海 LNG 公司檢維修中心儀表操作員,涉嫌重大責(zé)任事故罪,被北海市人 民檢察院批準(zhǔn)逮捕。
(二)有關(guān)責(zé)任人員
對(duì)于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)部門及其責(zé)任人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料,已由自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委事故責(zé)任追究組收集。對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理意見,由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)提出。
(三)對(duì)相關(guān)企業(yè)的行政處罰建議(共 7 家)
1.中石化中原石油局天然氣技服中心。違反儀表聯(lián)鎖保護(hù)系統(tǒng)管理規(guī)定。未按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序,派駐北海LNG公司的儀表工程師賴曉林在聯(lián)鎖作業(yè)票還未完成審批、沒有監(jiān)護(hù)人的情況下,進(jìn)行聯(lián)鎖強(qiáng)制作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款之規(guī)定,建議由北海市應(yīng)急管理局給予行政處罰。
2.北海LNG公司。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)危害分析及安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足,在高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)前與施工方進(jìn)行工藝流程及安全風(fēng)險(xiǎn)控制方案和措施等方面的交底不全面、不徹底;隱患排查治理不徹底,事發(fā)當(dāng)日,現(xiàn)場(chǎng)施工組織協(xié)調(diào)混亂;對(duì)總承包商違法違規(guī)分包行為失察;對(duì)儀表操作人員安全教育、安全監(jiān)管不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款之規(guī)定,建議由北海市應(yīng)急管理局給予行政處罰。
3.中石化十建。制定的施工技術(shù)方案對(duì)施工過程的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全;沒有明確施工現(xiàn)場(chǎng)人員的崗位職責(zé)及工作范圍,沒有明確火災(zāi)事故發(fā)生后的應(yīng)急逃生路線等內(nèi)容;現(xiàn)場(chǎng)施工管理混亂;違法違規(guī)分包施工作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款之規(guī)定,建議由北海市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
4.河南鴻譽(yù)。違法違規(guī)承包安裝工程,違章施工作業(yè),對(duì)事 故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零 九條第二款之規(guī)定,建議由北海市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
5.四川益同。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正施工作業(yè)過程中存在的現(xiàn) 場(chǎng)施工組織協(xié)調(diào)混亂、工序交接時(shí)間和界面不清、施工現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位等問題隱患;對(duì)總承包商違規(guī)分包行為失察,建議由北海市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
6.中石化廣州工程。編制的施工技術(shù)方案對(duì)施工過程的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全;沒有明確施工現(xiàn)場(chǎng)人員的崗位職責(zé)及工作范圍,沒有明確火災(zāi)事故發(fā)生后的應(yīng)急逃生路線等內(nèi)容,建議由北海市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
7.青島越洋。對(duì)施工方案審查不嚴(yán);未盡到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理責(zé)任,建議由北海市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
四、事故發(fā)生經(jīng)過
2020 年 11 月 2 日上午,中石化十建安排作業(yè)人員進(jìn)行 TK-02 儲(chǔ)罐 DN300 富液裝車分支管道甩頭施工(即對(duì) TK-02 儲(chǔ)罐罐前二層平臺(tái) LNG 外輸出管線動(dòng)火施工作業(yè),在原有 DN300 的低壓泵出口總管上切除一段長 500mm 的短節(jié)后增加一個(gè)三通管道)。
8 時(shí)左右,北海 LNG 公司計(jì)量化驗(yàn)中心化驗(yàn)員唐小華到達(dá) TK-02 儲(chǔ)罐罐前平臺(tái)準(zhǔn)備進(jìn)行可燃?xì)怏w采樣作業(yè)。
8 時(shí) 15 分,北海 LNG 公司接收站人員和施工方人員陸續(xù)到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。北海 LNG 公司到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)的人員有生產(chǎn)運(yùn)行部副主任宋宗杰,接收站運(yùn)行處工藝工程師梁持(當(dāng)天工作安全分 析組長),設(shè)備工程師楊俊杰、盧永飛,3 名消防隊(duì)員舒登岳、 周富強(qiáng)、張行壯負(fù)責(zé)監(jiān)火。施工方人員有總承包項(xiàng)目副經(jīng)理孫建軍,管工陳海欽、郭宗巖,焊工陳帥杰、程振宇,普工謝永、陳陽,施工監(jiān)護(hù)龐小麗,除孫建軍為中石化十建人員外,其余均為安裝分包單位河南鴻譽(yù)人員。還有四川益同安全監(jiān)理吳賢文。梁 持、楊俊杰確定可燃?xì)怏w采樣點(diǎn),盧永飛協(xié)助唐小華進(jìn)行采樣。
9 時(shí) 30 分左右,北海 LNG 公司接收站運(yùn)行處主任袁勇軍、 北海 LNG 公司安全總監(jiān)陳學(xué)焰到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。孫建軍檢查完施工準(zhǔn)備工作后離開現(xiàn)場(chǎng)。氣體采樣結(jié)果合格(LEL10%以下合 格),LEL 為 9.36%,梁持在用火作業(yè)許可證上簽字。
9 時(shí) 45 分左右,袁勇軍、陳學(xué)焰依次在用火作業(yè)許可證上簽字,隨后兩人離開現(xiàn)場(chǎng)去參加 10 時(shí)召開的例行調(diào)度會(huì),在臨行時(shí)交代再次進(jìn)行吹掃,讓可燃?xì)怏w含量更低并匯報(bào)。
10 時(shí),接收站調(diào)度會(huì)召開,參加人員包括陳學(xué)焰、袁勇軍、 接收站運(yùn)行處副主任宋朋遠(yuǎn)、接收站調(diào)度張書豪(當(dāng)日主調(diào))等 人。
10 時(shí)許,宋宗杰因其他工作離開 TK-02 儲(chǔ)罐返回辦公區(qū)。11 時(shí)左右,氣體采樣合格數(shù)值為 LEL3.82%。
11 時(shí) 14 分,唐小華在現(xiàn)場(chǎng)填寫采樣分析結(jié)果、簽字后離開。
龐小麗稍早一些先行離開。幾分鐘后,盧永飛也離開平臺(tái),下到地面時(shí)發(fā)現(xiàn)施工人員開始作業(yè)。作業(yè)管道第一道口切割 50%左右 后,陳海欽叫陳帥杰、程振宇、謝永、陳陽先回去吃飯,4 人便 一起離開。
11 時(shí) 20 分左右,宋宗杰返回作業(yè)平臺(tái),發(fā)現(xiàn)作業(yè)管道靠近罐體一側(cè)已經(jīng)切割完畢。
11 時(shí)許,調(diào)度會(huì)結(jié)束,袁勇軍、宋朋遠(yuǎn)、張書豪等人分別回到辦公室。
11 時(shí) 30 分左右,宋朋遠(yuǎn)收到梁持對(duì)講機(jī)呼叫,詢問強(qiáng)制關(guān)閉閥門的儀表聯(lián)鎖工作票辦理執(zhí)行情況。宋朋遠(yuǎn)隨后拿儀表聯(lián)鎖工作票到調(diào)度室交給張書豪辦理,便返回自己辦公室。
11 時(shí) 37 分,張書豪電話聯(lián)系接收站檢維修中心儀表工程師崔強(qiáng),要求崔強(qiáng)拿票交給檢維修中心主任雷江開簽字。
11 時(shí) 40 分,宋朋遠(yuǎn)電話催促崔強(qiáng)盡快辦理儀表聯(lián)鎖工作票,崔強(qiáng)當(dāng)時(shí)正在吃飯,便交待旁邊的賴曉林去調(diào)度室拿票。賴曉林到達(dá)調(diào)度室,從張書豪處拿到儀表聯(lián)鎖作業(yè)票,出門后在走廊遇到宋朋遠(yuǎn)。宋朋遠(yuǎn)催促賴曉林趕快辦理。賴曉林未執(zhí)行儀表聯(lián)鎖 工作票后續(xù)的審簽、確認(rèn)簽字等一系列流程,在沒有其他儀表工程師的監(jiān)護(hù)情況下,進(jìn)入工程師站(宋朋遠(yuǎn)也一同進(jìn)入),獨(dú)自進(jìn)行操作。
大約 11 時(shí) 44 分,宋宗杰騎自行車離開現(xiàn)場(chǎng)。
11 時(shí) 44 分 48 秒(以下事件時(shí)間統(tǒng)一以罐區(qū) SIS 系統(tǒng)時(shí)鐘為基準(zhǔn)),賴曉林操作 SIS 系統(tǒng)對(duì) 0301-XV-2001 閥門進(jìn)行強(qiáng)制關(guān)閉操作,隨即 0301-XV-2001 閥門開啟,LNG 開始噴射而出。11 時(shí) 45 分 00 秒閥門全開。
LNG 噴射出后約 10 秒,TK-02 儲(chǔ)罐罐前平臺(tái)起火。
11 時(shí) 51 分 59 秒,0301-XV-2001 閥門失電關(guān)閉(事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)為閥門控制回路電纜正端對(duì)地短路,機(jī)柜內(nèi)對(duì)應(yīng)回路保險(xiǎn)熔斷導(dǎo)致失電)。TK-02 儲(chǔ)罐罐前明火隨閥門關(guān)閉熄滅。
LNG 發(fā)生噴射著火時(shí) TK-02 儲(chǔ)罐罐前平臺(tái)有梁持、楊俊杰、 陳海欽、郭宗巖、吳賢文、舒登岳、張行壯、周富強(qiáng)等 8 人,罐頂有田聞 1 人。
關(guān)注公眾號(hào)回復(fù)“北海”獲取調(diào)查報(bào)告原文
動(dòng)火作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析控制措施
受限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析控制措施
高處作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析控制措施
臨時(shí)用電作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析控制措施
斷路作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析控制措施
動(dòng)土作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析控制措施
吊裝作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析控制措施
盲板抽堵作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析控制措施
八大特殊作業(yè)培訓(xùn)|新版課件
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八大特殊作業(yè)票|填寫規(guī)范
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八大特殊作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)告知牌|現(xiàn)場(chǎng)