2020年12月9日11:40左右，厚成科技（南通）有限公司六氟磷酸鋰生產(chǎn)車間內(nèi)在更換過(guò)濾器濾芯過(guò)程中，濾芯內(nèi)殘留的無(wú)水氟化氫潑濺到作業(yè)人員身上，導(dǎo)致氟化氫中毒，造成1人死亡。

（詳細(xì)經(jīng)過(guò)）2020年12月9日7:00左右，六氟磷酸鋰車間2代班組長(zhǎng)于亮亮召開(kāi)晨會(huì)，安排操作工張瀟瀟和楊冬健對(duì)六氟磷酸鋰車間過(guò)濾器F2736D和壓縮機(jī)K2791A進(jìn)行檢維修前的準(zhǔn)備工作。8:00許，于亮亮安排DCS操作員秦進(jìn)鋒開(kāi)具過(guò)濾器F2736D的維修工單，并安排高春惠把維修工單送到維修部門(mén)。機(jī)械經(jīng)理助理張宇峰拿到《維修工作單》后，在工作單上簽名，然后交給維修工冒小軍和孫杰。9:10左右，冒小軍和孫杰到達(dá)六氟磷酸鋰車間2四樓的過(guò)濾器F2736D處，孫杰通過(guò)對(duì)講機(jī)呼叫秦進(jìn)鋒，要求生產(chǎn)部派人配合對(duì)過(guò)濾器F2736D濾芯進(jìn)行更換作業(yè)。秦進(jìn)鋒安排張瀟瀟配合，張瀟瀟到四樓后，秦進(jìn)鋒通過(guò)對(duì)講機(jī)向冒小軍、孫杰和張瀟瀟3人告知過(guò)濾器仍在使用，暫不能進(jìn)行更換作業(yè)，并安排他們先到一樓壓縮機(jī)K2791A處作業(yè)。于是，冒小軍等3人到一樓壓縮機(jī)K2791A處進(jìn)行維修作業(yè)。9:30左右，秦進(jìn)鋒發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜R2736D中的物料已經(jīng)降完了，就安排楊冬健對(duì)過(guò)濾器F2736D進(jìn)行吹掃。10:30左右，秦進(jìn)鋒通過(guò)對(duì)講機(jī)呼叫張瀟瀟去四樓確認(rèn)吹掃情況。10:40左右，張瀟瀟回復(fù)秦進(jìn)鋒吹掃差不多了，并回到一樓繼續(xù)作業(yè)。10:54左右，秦進(jìn)鋒通過(guò)對(duì)講機(jī)呼叫張瀟瀟，讓其帶冒小軍和孫杰去更換過(guò)濾器F2736D濾芯。冒小軍和張瀟瀟到達(dá)四樓后，檢查無(wú)水氟化氫管道進(jìn)出口閥門(mén)關(guān)閉情況和無(wú)水氟化氫排空情況（主要是觀察氮?dú)膺M(jìn)口閥處是否有無(wú)水氟化氫酸霧）。經(jīng)張瀟瀟確認(rèn)吹掃完成后，兩人開(kāi)始拆過(guò)濾器上部端板法蘭上的螺絲，拆除過(guò)程中，孫杰（11:15左右）到達(dá)四樓，與冒小軍、張瀟瀟一起拆法蘭上的螺絲。螺絲拆完后，冒小軍和孫杰先用扳手撬，用手抬起過(guò)濾器濾芯，將濾芯底部支撐在缸體法蘭上，張瀟瀟用手去扶濾芯，3人準(zhǔn)備將濾芯搬至地面時(shí)，濾芯頂部往張瀟瀟方向傾斜，無(wú)水氟化氫從濾芯上口流出，灑到張瀟瀟腹部和腿上，張瀟瀟本能脫手，濾芯直接摔在地上，孫杰和冒小軍身上也濺到少許無(wú)水氟化氫，現(xiàn)場(chǎng)有毒氣體報(bào)警儀開(kāi)始報(bào)警。張瀟瀟、冒小軍和孫杰三人立即脫掉衣物，跑到電梯口的洗眼器處沖洗。孫杰通過(guò)對(duì)講機(jī)呼叫DCS控制室，并打電話通知張宇峰。

事故直接原因

未穿戴有效防護(hù)用品的操作人員更換過(guò)濾器濾芯時(shí)，過(guò)濾器濾芯內(nèi)殘留的無(wú)水氟化氫流出、濺到操作人員身上，造成事故發(fā)生。

事故間接原因

1.公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全。未按規(guī)定制定操作規(guī)程尤其是過(guò)濾器濾芯更換操作規(guī)程存在缺陷，未嚴(yán)格執(zhí)行檢維修制度。

2. 公司安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位。對(duì)無(wú)水氟化氫可能導(dǎo)致人員急性中毒死亡的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，生產(chǎn)工藝和設(shè)備存在缺陷，濾芯更換作業(yè)方式不安全。

3.公司安全檢查和隱患排查不到位。對(duì)作業(yè)票證等現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未按規(guī)定時(shí)間對(duì)過(guò)濾器濾芯進(jìn)行吹掃，對(duì)有毒氣體長(zhǎng)期報(bào)警管理不到位，對(duì)員工的安全培訓(xùn)教育不到位，導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄。

對(duì)事故相關(guān)人員的處理建議

1.張瀟瀟，操作工。安全意識(shí)不強(qiáng)，在未采取安全防護(hù)措施的情況下違規(guī)開(kāi)展濾芯更換作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

處理建議：鑒于其在該起事故中已經(jīng)死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2.于亮亮，班組長(zhǎng)。

違反檢維修制度，默認(rèn)秦進(jìn)鋒違規(guī)代簽維修工單，未到檢維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全交接、確認(rèn)和檢查；未嚴(yán)格執(zhí)行過(guò)濾器濾芯操作規(guī)程，未督促作業(yè)人員落實(shí)防護(hù)措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

處理建議：因涉嫌刑事犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

3.劉林，生產(chǎn)經(jīng)理。安全生產(chǎn)法定職責(zé)履行不到位，安全檢查不到位，對(duì)有毒氣體長(zhǎng)期報(bào)警的隱患未及時(shí)整改；對(duì)濾芯更換操作規(guī)程的制定審核把關(guān)不嚴(yán)，未按規(guī)定組織開(kāi)展濾芯更換操作規(guī)程培訓(xùn)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

處理建議：因涉嫌刑事犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

4.金哲虎，生產(chǎn)總監(jiān)。未開(kāi)展有效的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)；對(duì)人員安全培訓(xùn)教育不到位；安全檢查和隱患排查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：由厚成公司根據(jù)公司的相關(guān)管理規(guī)定，解除其勞動(dòng)合同。

5.孫方方，安全總監(jiān)。安全生產(chǎn)法定職責(zé)履行不到位，未按法律規(guī)定組織或參與擬訂公司安全生產(chǎn)操作規(guī)程；對(duì)人員安全培訓(xùn)教育不到位；安全檢查和隱患排查不到位，對(duì)企業(yè)長(zhǎng)期存在的安全隱患未發(fā)現(xiàn)和督促整改，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：由市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。其不具備擔(dān)任危化企業(yè)安全總監(jiān)任職資格。

6.樸贊福，法定代表人、總經(jīng)理。安全生產(chǎn)法定職責(zé)履行不到位，未健全公司的安全生產(chǎn)責(zé)任制，未按法律規(guī)定組織制定公司安全生產(chǎn)操作規(guī)程；安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控不到位，生產(chǎn)工藝和設(shè)備存在缺陷；安全檢查和隱患排查治理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

處理建議：由市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。其不適合擔(dān)任危化企業(yè)總經(jīng)理職務(wù)。

7.張宇峰，機(jī)械經(jīng)理助理。違反檢維修制度，對(duì)長(zhǎng)期存在的違規(guī)代簽維修工單行為未予制止；對(duì)不安全的濾芯更換作業(yè)方式未予糾正，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：由厚成公司根據(jù)公司的相關(guān)管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

8.秦進(jìn)鋒，DCS操作工。安全、法律意識(shí)淡薄，違規(guī)給于亮亮代簽維修工單，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：由厚成公司根據(jù)公司的相關(guān)管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

9.張大方，生產(chǎn)助理。安全生產(chǎn)法定職責(zé)履行不到位，未按規(guī)定做好濾芯更換操作規(guī)程培訓(xùn)；未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：由厚成公司根據(jù)公司的相關(guān)管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。