近日，山西煤礦安全監(jiān)察網(wǎng)發(fā)布該起事故調(diào)查報(bào)告顯示：事故發(fā)生后，礦方蓄意瞞報(bào)。后經(jīng)媒體披露，晉中市榆次區(qū)人民政府組織核查，于3月8日查實(shí)本起事故。
現(xiàn)場(chǎng)人員在無臨時(shí)支護(hù)的情況下違章進(jìn)行補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)，施工過程中頂板失穩(wěn)冒落，導(dǎo)致事故發(fā)生。
紫金煤業(yè)礦長(zhǎng)等5人被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。
以下為事故調(diào)查報(bào)告部分內(nèi)容↓↓↓
事故發(fā)生經(jīng)過
2月22日早班、中班，探水隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王聚寶在班前會(huì)宣讀了安全技術(shù)措施，兩班施工人員只做了軌道整修和材料運(yùn)輸工作。2月23日早班，6103回風(fēng)順槽頂板補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)開工，早班打了兩排錨索。2月23日14時(shí)30分，值班礦領(lǐng)導(dǎo)、安全副礦長(zhǎng)楊雙喜，探水隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王聚寶組織工人召開班前會(huì)，安排當(dāng)班工人維護(hù)6103回風(fēng)順槽頂板，楊雙喜安排了怎樣施工，在黑板上畫了示意圖并強(qiáng)調(diào)注意頂板，注意安全。當(dāng)班任務(wù)是對(duì)6103回風(fēng)順槽頂板補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)，6103回風(fēng)順槽共有10人作業(yè)，分成兩組，每組5人。第一組在6103回風(fēng)順槽距開口650m－700m處理頂板墜包，第二組在6103回風(fēng)順槽距開口970m處進(jìn)行頂板補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)。第二組由安全巡監(jiān)員劉永生帶隊(duì)，王秀國(guó)和馬練水（2人工種均為放炮員，屬安全監(jiān)察科管理）負(fù)責(zé)打錨索鉆孔、安裝錨索，張杰和梁美杰（2人工種均為探水工）負(fù)責(zé)運(yùn)送材料。17時(shí)左右，班中餐期間，梁美杰與第一組的探水隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)王志平因送餐具交換崗位，梁美杰到第一組工作，王志平到第二組工作。20時(shí)15分許，張杰離開作業(yè)點(diǎn)去取水。此時(shí)，第二組已打完三個(gè)錨索鉆孔，并安裝錨索，開始打第四個(gè)錨索鉆孔。20時(shí)30分許，第四個(gè)鉆孔還剩余500mm，王志平到距打鉆位置4m處拿工具。這時(shí)頂板突然冒落，正在作業(yè)的劉永生、馬練水、王秀國(guó)3人被埋（事故地點(diǎn)及頂板冒落情況見圖2、圖3）。
2月23日20時(shí)44分，探水隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)王志平通過6103回風(fēng)順槽距開口950m處的電話，向礦調(diào)度室匯報(bào)了事故情況。20時(shí)46分，調(diào)度值班人員張宏強(qiáng)向礦長(zhǎng)郭英杰匯報(bào)事故情況。郭英杰立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，組織煤礦相關(guān)人員開展搶險(xiǎn)救援工作。救援人員使用單體液壓支柱、半圓木、鉸接梁對(duì)事故地點(diǎn)外圍巷道進(jìn)行臨時(shí)支護(hù)，然后由外到里清渣、支護(hù)，實(shí)施救援。被冒落頂板埋壓的劉永生、馬練水和王秀國(guó)于2月24日14時(shí)30分、2月25日6時(shí)30分、2月25日14時(shí)分別被救出升井。經(jīng)醫(yī)生在井口確認(rèn)，3人已無生命體征，之后被送往榆次區(qū)殯儀館，搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。事故瞞報(bào)、謊報(bào)經(jīng)過2月24日，礦長(zhǎng)郭英杰安排信息中心主任梁煥修改人員定位系統(tǒng)，關(guān)閉了工業(yè)視頻，刪除調(diào)度錄音通訊、虹膜數(shù)據(jù)。2月25日17時(shí)許，紫金煤業(yè)紀(jì)檢書記、黨總支副書記高建忠（臨時(shí)主持紫金煤業(yè)董事會(huì)及黨務(wù)日常事務(wù)）和礦長(zhǎng)郭英杰組織召開煤礦管理層會(huì)議。會(huì)上郭英杰、高建忠、紫金煤業(yè)安全生產(chǎn)技術(shù)總監(jiān)南海為了瞞報(bào)事故，對(duì)偽造出入井?dāng)?shù)據(jù)、修改人員定位數(shù)據(jù)、銷毀調(diào)度電話錄音、刪除視頻監(jiān)控資料、清理井下事故現(xiàn)場(chǎng)等事項(xiàng)進(jìn)行了安排。2月24日至25日，高建忠安排生產(chǎn)副礦長(zhǎng)杜永忠、安全副礦長(zhǎng)楊雙喜等人與遇難者家屬協(xié)商辦理賠償事宜，并安排遇難者家屬配合礦方瞞報(bào)事故。3月5日，在榆次區(qū)人民政府組織的核查過程中，郭英杰、高建忠均否認(rèn)事故發(fā)生，郭英杰、高建忠、南海繼續(xù)安排煤礦有關(guān)工作人員瞞報(bào)事故。3月8日上午9時(shí)許，在榆次區(qū)人民政府已查實(shí)事故、正在擬文上報(bào)的期間，紫金煤業(yè)向山西煤銷晉中公司、榆次區(qū)應(yīng)急管理局和晉中煤監(jiān)分局電話匯報(bào)事故，稱三名巡檢人員走到事故地點(diǎn)時(shí)，頂板突然冒落導(dǎo)致事故發(fā)生，謊報(bào)了事故的經(jīng)過和原因。2月23日22時(shí)左右，武全珍在井下安排王家偉完善措施內(nèi)容。王家偉出井后在措施中增加了：“頂板較完整區(qū)域補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)期間采用單體支柱＋鉸接頂梁做臨時(shí)支護(hù)，頂板不平整處使用方木墊平、木楔背緊背實(shí)”，和“臨時(shí)支護(hù)安全技術(shù)措施”相關(guān)內(nèi)容。2月24日上午，武全珍安排王家偉在該措施中增加了“絞車運(yùn)輸安全技術(shù)措施”和“移動(dòng)乳化液泵使用安全技術(shù)措施”等內(nèi)容。3月8日，生產(chǎn)礦長(zhǎng)杜永忠安排探水隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王聚寶在班前會(huì)記錄中加上“先抽400米水”。當(dāng)天晚上，安全礦長(zhǎng)楊雙喜在在班前會(huì)記錄中加上“不準(zhǔn)進(jìn)尺，打好臨時(shí)支護(hù)再作業(yè)”等內(nèi)容。現(xiàn)場(chǎng)人員在無臨時(shí)支護(hù)的情況下違章進(jìn)行補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)，施工過程中頂板失穩(wěn)冒落，導(dǎo)致事故發(fā)生。1.紫金煤業(yè)對(duì)處于極限平衡狀態(tài)的6103回風(fēng)順槽頂板存在的安全隱患辨識(shí)不清、安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力6103回風(fēng)順槽巷道埋深大、圍巖較軟，且為迎采對(duì)掘巷道，受臨近的6101工作面開采動(dòng)壓影響大，多根錨桿錨索斷裂失效，巷道變形，底板鼓起，事故地點(diǎn)附近巷道頂板已處于高應(yīng)力的極限平衡狀態(tài)。事故發(fā)生前，事故地點(diǎn)附近巷道頂板已先后發(fā)生兩次冒落。紫金煤業(yè)對(duì)6103回風(fēng)順槽頂板存在的安全隱患辨識(shí)不清、重視不夠，未切實(shí)進(jìn)行礦壓日常監(jiān)測(cè)分析，未對(duì)斷裂失效錨桿及時(shí)補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)，施工時(shí)未采取臨時(shí)支護(hù)，安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力。2.紫金煤業(yè)技術(shù)管理工作有漏洞，《6103回風(fēng)順槽補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)施工安全技術(shù)措施》對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)指導(dǎo)性差紫金煤業(yè)編制的《6103回風(fēng)順槽補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)施工安全技術(shù)措施》對(duì)巷道補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)的臨時(shí)支護(hù)形式、技術(shù)參數(shù)和要求不具體，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)指導(dǎo)性差。生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)王家偉編制措施前未到6103回風(fēng)順槽實(shí)地查看頂板情況，生產(chǎn)礦長(zhǎng)杜永忠、安全礦長(zhǎng)楊雙喜、總工程師武全珍及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人會(huì)審措施時(shí)審查把關(guān)不嚴(yán)，措施僅由探水隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)在班前會(huì)進(jìn)行宣讀，學(xué)習(xí)貫徹不到位。3.6103回風(fēng)順槽補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)勞動(dòng)組織混亂，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺位事故當(dāng)班，在探水隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)提出本隊(duì)人員不熟悉支護(hù)作業(yè)的情況下，礦領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，仍然抽調(diào)安監(jiān)科和探水隊(duì)人員進(jìn)行支護(hù)作業(yè)。作業(yè)人員安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，安全意識(shí)淡薄。事故當(dāng)班無帶班礦領(lǐng)導(dǎo)和跟班隊(duì)長(zhǎng)，未設(shè)專職安監(jiān)員，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺位。4.紫金煤業(yè)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度形同虛設(shè)礦長(zhǎng)郭英杰安排春節(jié)放假期間帶班礦領(lǐng)導(dǎo)可以不下井，將各自的人員定位卡放在調(diào)度室，調(diào)度員按帶班計(jì)劃表安排安全員將帶班礦領(lǐng)導(dǎo)的人員定位卡帶入井下。自春節(jié)放假至事故發(fā)生時(shí)，紫金煤業(yè)礦領(lǐng)導(dǎo)均未執(zhí)行帶班下井制度。5.紫金煤業(yè)在春節(jié)停產(chǎn)放假、未復(fù)產(chǎn)期間，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自組織6103回風(fēng)順槽頂板補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)2月23日下午，紫金煤業(yè)將《關(guān)于6101設(shè)備回撤密閉等井下工程施工請(qǐng)示》（包括6103回風(fēng)順槽補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)的內(nèi)容）報(bào)山西煤銷晉中公司和榆次區(qū)應(yīng)急管理局。2月24日，山西煤銷晉中公司同意該請(qǐng)示，并向榆次區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)送《山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)晉中有限公司關(guān)于山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)晉中紫金煤業(yè)有限公司6101設(shè)備回撤等井下工程施工的請(qǐng)示》（晉中煤銷字〔2020〕40號(hào)）。2月25日，榆次區(qū)應(yīng)急管理局同意并作出批復(fù)。紫金煤業(yè)在春節(jié)停產(chǎn)放假、未批準(zhǔn)復(fù)產(chǎn)期間，擅自于2月23日早班開始組織6103回風(fēng)順槽頂板補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)。6.紫金煤業(yè)對(duì)上級(jí)有關(guān)部門“開小灶”檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題重視不夠、整改不力2020年1月14日，上級(jí)有關(guān)部門對(duì)紫金煤業(yè)“開小灶”檢查時(shí)，通報(bào)紫金煤業(yè)存在部分巷道應(yīng)力集中、局部圍巖變形量大、頂板離層儀的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與實(shí)際不符等問題。紫金煤業(yè)對(duì)指出的問題重視不夠，未認(rèn)真排查同類安全隱患，未研究采取針對(duì)性措施予以全面整改。7.山西煤銷晉中公司落實(shí)主體企業(yè)安全管理責(zé)任不到位山西煤銷晉中公司對(duì)紫金煤業(yè)的頂板安全管理、礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井、春節(jié)停產(chǎn)期間作業(yè)情況監(jiān)督管理不到位，未認(rèn)真督促紫金煤業(yè)整改上級(jí)有關(guān)部門“開小灶”檢查發(fā)現(xiàn)的問題，對(duì)事故的瞞報(bào)失察。8.榆次區(qū)人民政府、榆次區(qū)應(yīng)急管理局安全監(jiān)管工作不到位榆次區(qū)應(yīng)急管理煤礦巡查隊(duì)落實(shí)包保責(zé)任不到位，未發(fā)現(xiàn)紫金煤業(yè)春節(jié)停產(chǎn)期間擅自組織6103回風(fēng)順槽補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)、礦領(lǐng)導(dǎo)不帶班下井的問題，對(duì)事故的瞞報(bào)失察。榆次區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)紫金煤業(yè)日常頂板安全管理監(jiān)管不力，未認(rèn)真督促紫金煤業(yè)整改上級(jí)有關(guān)部門“開小灶”時(shí)通報(bào)的問題。3月2日接到關(guān)于紫金煤業(yè)的事故舉報(bào)后未進(jìn)行核查，對(duì)事故的瞞報(bào)失察。榆次區(qū)人民政府未認(rèn)真督促紫金煤業(yè)整改上級(jí)有關(guān)部門“開小灶”時(shí)通報(bào)的問題。3月2日接到關(guān)于紫金煤業(yè)的事故舉報(bào)后未組織核查，對(duì)事故的瞞報(bào)失察。1.劉永生，男，1968年7月出生，群眾，中專學(xué)歷，事故當(dāng)班組長(zhǎng)、安全員，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患辨識(shí)不清，在未架設(shè)臨時(shí)支護(hù)的情況下違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。（二）公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施人員（5人）2.郭英杰，男，漢族，1972年10月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，河北省石家莊市人，1996年7月在河北井陘礦務(wù)局元氏礦參加工作，2019年11月至今擔(dān)任紫金煤業(yè)礦長(zhǎng)。郭英杰作為紫金煤業(yè)礦長(zhǎng)，紫金煤業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作并履行安全生產(chǎn)事故上報(bào)職責(zé)。對(duì)上級(jí)有關(guān)部門“開小灶”督查重視不夠，在上級(jí)有關(guān)部門督查前自查自改流于形式；對(duì)上級(jí)有關(guān)部門督查發(fā)現(xiàn)的“部分礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井次數(shù)不足”問題虛假整改；春節(jié)放假期間同意帶班領(lǐng)導(dǎo)不下井而讓他人代替打卡；在未經(jīng)榆次區(qū)應(yīng)急管理局批準(zhǔn)、同意的情況下，擅自在春節(jié)放假期間組織巷道維修作業(yè)；未認(rèn)真落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控、隱患排查制度；事故發(fā)生后指使有關(guān)人員毀滅、偽造與事故有關(guān)的視頻、錄音、系統(tǒng)數(shù)據(jù)，瞞報(bào)、謊報(bào)事故。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任、對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)直接責(zé)任。2020年3月15日，因涉嫌不報(bào)安全事故罪被公安機(jī)關(guān)監(jiān)視居住。2020年4月3日，因涉嫌不報(bào)安全事故罪、重大責(zé)任事故罪被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。2020年5月1日，因涉嫌不報(bào)安全事故罪、重大責(zé)任事故罪被執(zhí)行逮捕。郭英杰未履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生較大事故。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)郭英杰處上一年年收入40%的罰款；事故發(fā)生后，郭英杰瞞報(bào)、謊報(bào)事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)郭英杰處上一年年收入100%的罰款，合并處罰上一年年收入的100%的罰款，計(jì)人民幣20.0087萬元。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，撤銷其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》（證號(hào)132331197210210553）；自刑罰執(zhí)行完畢或受處分之日起，5年內(nèi)不得擔(dān)任任何煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人。依據(jù)《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)<對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法>的通知》（安監(jiān)總辦〔2017〕49號(hào)）第二條第（一）項(xiàng)、第六項(xiàng)和第三條之規(guī)定，將郭英杰納入安全生產(chǎn)不良記錄黑名單管理。3.高建忠，男，漢族，1968年5月出生，中共黨員，大專學(xué)歷，山西省盂縣人，1989年7月在盂縣水利局參加工作，2019年12月6日至今任紫金煤業(yè)黨總支副書記、紀(jì)檢組長(zhǎng)，2019年10月1日紫金煤業(yè)董事長(zhǎng)魏元震因病請(qǐng)假后經(jīng)晉中公司臨時(shí)指定主持董事會(huì)、黨務(wù)及董事會(huì)日常事務(wù)。事故發(fā)生后未按規(guī)定上報(bào)事故，指使安排有關(guān)人員轉(zhuǎn)移遇難人員尸體、封鎖消息，對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)直接責(zé)任。2020年3月15日，因涉嫌不報(bào)安全事故罪被公安機(jī)關(guān)監(jiān)視居住。2020年4月3日，因涉嫌不報(bào)安全事故罪被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。2020年5月1日，因涉嫌不報(bào)安全事故罪被執(zhí)行逮捕。4.杜永忠，男，漢族，1976年1月出生，群眾，本科學(xué)歷，晉中市榆次區(qū)人，1996年10月在東窯煤礦參加工作，2019年9月至今任紫金煤業(yè)生產(chǎn)礦長(zhǎng)。杜永忠作為紫金煤業(yè)生產(chǎn)礦長(zhǎng)，在礦長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全礦井的生產(chǎn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化等工作，紫金煤業(yè)巷道維修管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)。未經(jīng)榆次區(qū)應(yīng)急管理局批準(zhǔn)，擅自組織巷道維修；對(duì)頂板管理存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清、管控不力，對(duì)存在的安全隱患未認(rèn)真排查處理；在探水隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)提出本隊(duì)人員不熟悉支護(hù)作業(yè)的情況下，違章指揮，仍然安排探水隊(duì)人員進(jìn)行支護(hù)作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。2020年3月28日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機(jī)關(guān)監(jiān)視居住。2020年4月3日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。2020年5月1日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被執(zhí)行逮捕。5.武全珍，男，漢族，1968年6月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，山西省盂縣人，1991年7在陽煤集團(tuán)三礦參加工作，2014年7月至今任紫金煤業(yè)總工程師。武全珍作為紫金煤業(yè)總工程師，負(fù)責(zé)全礦安全技術(shù)管理工作。未經(jīng)榆次區(qū)應(yīng)急管理局批準(zhǔn)，同意在春節(jié)放假期間組織巷道維修作業(yè)；對(duì)頂板支護(hù)安全技術(shù)措施未認(rèn)真履行審核把關(guān)的職責(zé)；對(duì)頂板管理存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清、管控不力；未嚴(yán)格落實(shí)頂板管理、礦壓觀測(cè)有關(guān)規(guī)定；對(duì)存在的安全隱患未認(rèn)真排查處理。事故發(fā)生后，為逃避責(zé)任，指使生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)王家偉篡改安全技術(shù)措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。2020年3月28日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機(jī)關(guān)監(jiān)視居住。2020年4月3日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。2020年5月1日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被執(zhí)行逮捕。6.南海，男，漢族，1963年5月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，內(nèi)蒙古自治區(qū)寧城縣人，1984年7月在琿春市礦務(wù)局機(jī)械組宇通公司參加工作，2020年1月至今任紫金煤業(yè)安全技術(shù)總監(jiān)。2019年11月19日《山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)晉中有限公司關(guān)于推薦郭英杰同志任職的函》（晉中煤銷函字〔2019〕135號(hào)）同意南海將法人代表職責(zé)移交郭英杰，2020年1月7日被紫金煤業(yè)返聘為安全生產(chǎn)技術(shù)總監(jiān)。事故發(fā)生后參與偽造、變?cè)斐鋈刖當(dāng)?shù)據(jù)，修改人員定位系統(tǒng)數(shù)據(jù)，阻撓事故調(diào)查處理。對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)主要責(zé)任。2020年3月15日，因涉嫌不報(bào)安全事故罪被公安機(jī)關(guān)監(jiān)視居住。2020年4月3日，變更強(qiáng)制措施為取保候?qū)彙?/span>對(duì)上述涉嫌犯罪的5名責(zé)任人員，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由有關(guān)部門按照管理權(quán)限給予相應(yīng)的處分和其它處理。（三）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員（14人）
