事故回顧

2020年8月29日17時(shí)28分許，安徽省蕪湖融匯化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“融匯化工”）液氯工段在對(duì)液氯槽車充裝液氯過程中，發(fā)生氯氣泄漏，造成相鄰企業(yè)19人受傷住院、直接經(jīng)濟(jì)損失48萬元。

2021年1月4日，安徽省蕪湖市人民政府網(wǎng)站公布了本次事故的調(diào)查報(bào)告。經(jīng)調(diào)查，事故直接原因系融匯化工在萬向節(jié)（鶴管）存在局部嚴(yán)重減薄情況下進(jìn)行液氯充裝作業(yè)，由于充裝液氯壓力超過萬向節(jié)減薄部位的承載能力，導(dǎo)致減薄部位發(fā)生塑性斷裂，造成液氯瞬間泄漏，引起人員中毒。

事故調(diào)查報(bào)告中，事故調(diào)查組提議對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人做出如下處理：

1. 主要負(fù)責(zé)人處理建議

融匯化工法定代表人黃**、總經(jīng)理張*，履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，未能及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定，調(diào)查組建議處上一年年收入百分之三十的罰款。

2. 對(duì)事故負(fù)管理責(zé)任的人員處理建議

融匯化工安全總監(jiān)郭**，在日常隱患排查治理過程中，未發(fā)現(xiàn)液氯充裝萬向節(jié)存在安全隱患，對(duì)液氯充裝萬向節(jié)維護(hù)不力的情況失察；

第一事業(yè)部副總經(jīng)理張*（主持工作），履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)不到位，督促液氯充裝萬向節(jié)維保不力；

第一事業(yè)部設(shè)備主管楊*，履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)不到位，對(duì)液氯充裝萬向節(jié)維護(hù)、保養(yǎng)不力，未發(fā)現(xiàn)萬向節(jié)因腐蝕嚴(yán)重減薄的安全隱患；

第一事業(yè)部安全主管葉*，履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)不到位，開展隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)消除和上報(bào)液氯充裝萬向節(jié)故障存在的安全隱患；

上述人員，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，調(diào)查組建議分別對(duì)其處以9900元的罰款。

融匯化工采購部經(jīng)理湯**，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備采購管理制度，致使采購的萬向節(jié)壓力參數(shù)不滿足設(shè)備要求，造成新購的萬向節(jié)不能及時(shí)安裝，對(duì)事故負(fù)有安全管理責(zé)任，建議蕪湖融匯化工有限公司按照公司管理規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。

注：事故調(diào)查報(bào)告中指出“在采購圖紙的確認(rèn)環(huán)節(jié)，采購部使用微信圖片確認(rèn)的方式確認(rèn)技術(shù)參數(shù)，導(dǎo)致第一事業(yè)部在采購的萬向節(jié)圖紙確認(rèn)時(shí)，未能發(fā)現(xiàn)采購需求的設(shè)備壓力等級(jí)2.5MPa已改為1.6MPa”。

3. 對(duì)事故主體單位處理意見

融匯化工，履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，重生產(chǎn)輕安全，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十三條、第三十八條、第四十一條、第四十三條之規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處以34萬元的罰款。

 從事故調(diào)查報(bào)告說起

正如事故調(diào)查報(bào)告所指出的，融匯化工“8.29”氯氣泄漏事故的直接原因是萬向節(jié)（鶴管）存在局部嚴(yán)重減薄情況下進(jìn)行液氯充裝作業(yè)，由于充裝液氯壓力超過萬向節(jié)減薄部位的承載能力，導(dǎo)致減薄部位發(fā)生塑性斷裂。

在事故追責(zé)建議中「采購」「檢查」「維護(hù)」「維保」是高頻詞，正因如此負(fù)責(zé)萬向節(jié)采購、設(shè)備管理及安全管理的相關(guān)責(zé)任人均受到了責(zé)任追究。從本質(zhì)上來說，這起事故是典型的由于機(jī)械設(shè)備管理不到位而引發(fā)的事故：

采購——采購人員購買的萬向節(jié)壓力參數(shù)不滿足設(shè)備要求；

檢查——安全總監(jiān)、安全主管、設(shè)備主管未發(fā)現(xiàn)萬向節(jié)存在安全隱患；

維保——事業(yè)部副總經(jīng)理督促維保不力，設(shè)備主管對(duì)萬向節(jié)維護(hù)、保養(yǎng)不力。

我們每個(gè)企業(yè)都有許許多多的設(shè)施設(shè)備，而每個(gè)設(shè)施設(shè)備又由若干的零部件構(gòu)成，如果一個(gè)重要零部件的采購參數(shù)出現(xiàn)偏差，抑或是由于腐蝕嚴(yán)重、金屬疲勞而導(dǎo)致零部件損壞、故障，那就極有可能出現(xiàn)設(shè)備帶病運(yùn)行，進(jìn)而導(dǎo)致事故發(fā)生。比如造成15人死亡、16人重傷的河南義馬氣化廠“7.19”爆炸事故，不就是與空氣分離裝置冷箱泄漏未及時(shí)處理有關(guān)嗎？

那么，面對(duì)如此之多的設(shè)備、零部件以及其潛在的風(fēng)險(xiǎn)，我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)？

也許，我們需要構(gòu)建系統(tǒng)的機(jī)械設(shè)備完整性管理體系。無論你是在石化、制藥、精細(xì)化工、汽車制造、集成電路抑或是煤礦、電廠等其他行業(yè)。

畢竟，「消除物的不安全狀態(tài)」是防止事故發(fā)生的重要工作。

關(guān)于機(jī)械設(shè)備完整性管理

機(jī)械設(shè)備完整性(Mechanical Integrity，簡(jiǎn)稱“MI”)，源于1992年美國職業(yè)健康與安全管理局頒布的《Processsafety Management of Highly Hazardous Chemicals》（即高度危險(xiǎn)性化工過程安全管理辦法），同時(shí)它也是過程安全管理體系（PSM）的核心要素之一。

經(jīng)過近三十年的發(fā)展，機(jī)械設(shè)備完整性管理已被世界石化、精細(xì)化工行業(yè)普遍使用，并被中石油、中石化等石化企業(yè)率先引入國內(nèi)。目前，國內(nèi)與設(shè)備機(jī)械完整性相關(guān)的主要規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)有：

● 《化工企業(yè)工藝安全管理實(shí)施導(dǎo)則》（AQT3034-2010）

● 《設(shè)備管理體系 要求》（PMS/T1-2018）

● 《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)設(shè)備完整性管理導(dǎo)則》（TCCSAS-004-2019）

上述標(biāo)準(zhǔn)，可在公眾號(hào)內(nèi)回復(fù)“MI”獲取。

如何做好機(jī)械設(shè)備完整性管理

回顧一下，你所在企業(yè)發(fā)生的安全事故，是不是有一些與設(shè)備的設(shè)計(jì)、防護(hù)、故障等因素有關(guān)？如果是，我想我們應(yīng)該立即著手去推動(dòng)機(jī)械設(shè)備完整性管理的體系建設(shè)。至于整個(gè)管理體系需要具體做什么，大家可以仔細(xì)閱讀上述的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。今天，我們重點(diǎn)談的是如何做好？或者說抓住哪些要點(diǎn)？

要點(diǎn)一：摸清現(xiàn)狀

安全管理的核心是風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與管控。在推動(dòng)機(jī)械設(shè)備完整性體系建設(shè)工作之前，建議對(duì)照三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，對(duì)自身企業(yè)的機(jī)械設(shè)備管理現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)的梳理，這樣才能對(duì)癥下藥。例如是否明確與設(shè)計(jì)、制造、采購、安裝、調(diào)試、使用、檢查、維護(hù)、保養(yǎng)及報(bào)廢各環(huán)節(jié)相關(guān)的部門、人員職責(zé)；各個(gè)設(shè)備是否有完善的設(shè)備檔案（如產(chǎn)品說明書、設(shè)計(jì)圖紙等出廠資料）等，這樣才能夠在最大限度基于當(dāng)前的管理現(xiàn)狀，逐步作出改善。畢竟，這項(xiàng)工作涉及到采購、設(shè)備等多個(gè)部門，如果推動(dòng)的步伐邁得太大，那或多或少會(huì)因?yàn)楣ぷ髁康拇蠓黾佣龅揭恍┳枇Α?/p>

要點(diǎn)二：敲響警鐘

結(jié)合梳理出的設(shè)備管理缺陷，用公司內(nèi)外與機(jī)械設(shè)備完整性有關(guān)的事故案例做個(gè)專項(xiàng)培訓(xùn)，是一個(gè)提高大家對(duì)設(shè)備完整性認(rèn)識(shí)重要性的一個(gè)不錯(cuò)的方法。培訓(xùn)需要轉(zhuǎn)達(dá)一層意思，即“看吧！這些缺陷我們都還是存在的，如果不彌補(bǔ)，那無論是你是采購，抑或是設(shè)備管理人員，大家都會(huì)一起「進(jìn)去」。是的，我們需要與他們達(dá)成共識(shí)——「大家好，才是真的好」。

要點(diǎn)三：定個(gè)規(guī)矩

無規(guī)矩不成方圓，因此我們可以適當(dāng)?shù)貐⒖紘鴥?nèi)外資料，編制、發(fā)布和實(shí)施包含設(shè)計(jì)、制造、采購等全生命周期的《機(jī)械完整性管理體系指南/手冊(cè)》。不建議通過采用“修修補(bǔ)補(bǔ)”的方式去單獨(dú)新增或修訂相關(guān)的程序文件，因?yàn)槟菢拥脑?，就可能因?yàn)?strong style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;">太過分散不利于翻閱、學(xué)習(xí)。

要點(diǎn)四：抓好源頭

對(duì)于大部分的企業(yè)而言，都不涉及設(shè)備的設(shè)計(jì)與制造，更多是使用設(shè)備。在實(shí)際的工作中，也許會(huì)遇到新購的設(shè)備，安全防護(hù)不足、設(shè)備零部件質(zhì)量不過關(guān)等缺陷而引發(fā)的事故。如果有這樣的情況，那說明我們并沒有真正做好設(shè)備安全的源頭管控，或者說沒有做好設(shè)備URS編制和審核的工作。

只有做好了URS的編制與審核工作，并配套建立安裝、調(diào)試與驗(yàn)收機(jī)制，才能在讓員工使用上安全可靠性高的設(shè)備。

要點(diǎn)五：分級(jí)管控

設(shè)施設(shè)備太多，沒有充足的人手，管不過來怎么辦？那就「抓大放小」，畢竟我們的核心工作是管好確實(shí)無法消減的不可接受風(fēng)險(xiǎn)。也許我們需要使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，比如潛在失效模式與后果分析工具（FMEA），對(duì)設(shè)備的子系統(tǒng)、零件逐一進(jìn)行分析，然后根據(jù)設(shè)備零部件失效帶來的風(fēng)險(xiǎn)危害后果的嚴(yán)重程度，對(duì)設(shè)備實(shí)施分級(jí)管理。

是的，就是識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)的設(shè)備以及失效后能夠帶來嚴(yán)重危害后果的的零部件，然后予以控制。這些控制措施包括預(yù)防性檢修內(nèi)容、頻次及標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，同時(shí)付諸實(shí)施并定期進(jìn)行有效性評(píng)估。

要點(diǎn)六：重視變更

更換、改造設(shè)備均屬于設(shè)備變更的范疇。變更，一定會(huì)引入新的風(fēng)險(xiǎn)或者讓原有的風(fēng)險(xiǎn)程度增高或者降低。既然存在風(fēng)險(xiǎn)，那么就有必要在變更前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。所以，我們需要構(gòu)建一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制或者說流程。同時(shí)，還需要一批懂設(shè)備、工藝的人員與EHS人員構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的團(tuán)隊(duì)。

要點(diǎn)七：人最重要

所有的事情最終都需要依靠人去落實(shí)，但落實(shí)的前提是要具備相應(yīng)的能力。所以，我們需要清楚地認(rèn)識(shí)到與設(shè)備設(shè)施相關(guān)的人員，需要具備何種的能力。比如：

設(shè)備操作人員，應(yīng)確保其能夠了解自身在機(jī)械設(shè)備完整性管理中的具體職責(zé)、工作內(nèi)容、管理標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、潛在風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)急處置等內(nèi)容；

設(shè)備管理人員，應(yīng)當(dāng)確保其掌握設(shè)備完整性管理體系、標(biāo)準(zhǔn)以及FMEA等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

如此，我們方可與各部門共同做好設(shè)備完整性管理工作，并逐步構(gòu)建符合自身企業(yè)文化的設(shè)備完整性管理體系。