康菲石油：通過體系化管理來預(yù)防事故的發(fā)生

——在華外企本質(zhì)安全理論認識與實踐（十）

文/王培太  康菲石油中國有限公司

自從20世紀80年代進入中國，康菲石油與中海石油（中國）有限公司、中國石油化工股份有限公司等中國龍頭企業(yè)開展了國內(nèi)和海外的油氣項目合作，為中國的經(jīng)濟增長提供動能。我們與國內(nèi)的合作伙伴一起發(fā)現(xiàn)并開發(fā)了中國兩個最大的海上油田，分別是位于廣東省近海的西江油田和位于渤海的蓬萊油田。無論從技術(shù)復(fù)雜性還是從生產(chǎn)效率來看，蓬萊油田的作業(yè)水平都達到了世界一流標準。我們是第一家參與中國南海海上勘探的外國作業(yè)者，為此我們感到非常自豪。

在企業(yè)運營方面，康菲石油一致秉承著SPIRIT精神，即安全（Safety）、人本（People）、誠信（Integrity）、責任（Responsibility）、創(chuàng)新（Innovation）、合作（Teamwork）,在這其中安全排在第一位，“安全第一”的理念貫穿始終，我們也堅信安全是公司成功的關(guān)鍵。從2014年7月1日起，康菲石油按照合同約定將蓬萊油田的作業(yè)權(quán)移交給中海油，油田的大部分安全管理模式仍然延續(xù)使用。作為非作業(yè)者，康菲石油目前仍然和作業(yè)方在安全管理方面密切合作，共同提升油田的安全績效。在這里，我們也愿意就本質(zhì)安全管理分享自己的作業(yè)實踐和經(jīng)驗，和業(yè)界同行互通有無，共同學(xué)習和進步。

起源于20世紀50年代的航天技術(shù)發(fā)展，本質(zhì)安全的概念已經(jīng)被各行各業(yè)所廣泛接受。從狹義的角度理解，本質(zhì)安全是指當設(shè)備發(fā)生故障或人為操作發(fā)生失誤時，設(shè)備或系統(tǒng)能夠自動排除錯誤或安全地停止運行，從而保障人員和設(shè)備的安全。而今天我們談到的本質(zhì)安全從廣義的角度，著眼于通過體系化管理來持續(xù)改進人的安全表現(xiàn)、設(shè)備/設(shè)施的完整性及其組合運行的整體績效，從而最大限度地預(yù)防事故的發(fā)生。

在本質(zhì)安全建設(shè)方面，康菲石油以“預(yù)防為主”為主線，以HSE管理體系為抓手，夯實PDCA（P規(guī)劃、D實施、C驗證、A行動）循環(huán)中各個要素，以期將作業(yè)過程中的安全風險管控到ALARP(As Low As Reasonably Practical合理可行地最低)的程度。根據(jù)經(jīng)驗，我們分享以下幾個方面的作業(yè)實踐。

我們知道，良好的安全制度的執(zhí)行氛圍和優(yōu)秀安全文化的建立需要通過自上而下來建立，各級組織的最高管理者在這方面起到極其關(guān)鍵的引領(lǐng)作用。因此，康菲石油公司的領(lǐng)導(dǎo)層充分支持公司安全政策的建立和實施，并確保其與員工進行溝通，讓每一位員工理解公司的安全政策。同時，各級領(lǐng)導(dǎo)層必須通過以下方式來彰顯其對安全政策的支持：

以身作則，彰顯公司安全創(chuàng)優(yōu)和促進零事故安全文化；

在各級會議上交流公司的安全價值和安全績效的重要性；

積極領(lǐng)導(dǎo)和（或）參加安全審核；

建立安全目標，并監(jiān)控其執(zhí)行；

保持知曉和直接參與改進安全績效工作；

確保投入一定量的時間與一線員工就安全創(chuàng)優(yōu)進行面對面交流；

與公司和承包商員工一起研討安全問題。

例如，公司管理層會在各種場合和一線員工討論安全停工政策，聲明管理層對該政策的支持和對員工安全的重視，同時在遇到實際安全問題確實需要停工時管理層會根據(jù)公司規(guī)定支持停工，使員工從心里認識到管理者對該政策不是停留在口頭上，而是要真正執(zhí)行下去。同樣，員工也會感受的管理層對員工安全的關(guān)注，隨之自己也會在工作中對安全倍加重視。

與直接向其匯報的人員就安全期望、計劃、目標和績效進行交流。

例如，公司的HSE體系程序文件要求所有人員按照公司要求報告安全事故，包括諸如使用創(chuàng)可貼處理傷口、熱/冷敷等簡單醫(yī)療處理事故（根據(jù)OHSA標準）。為了避免由于各種原因或可能存在的顧慮而導(dǎo)致的對事故不報、瞞報，各級領(lǐng)導(dǎo)會在各種安全會議、場合等清晰地向相關(guān)人員說明在其組織內(nèi)所有員工必須如實地報告安全事故，報告事故不會受到紀律處分，但不報、瞞報則一定會受到紀律處分，直至開除。正是由于這種安全領(lǐng)導(dǎo)力的彰顯，公司成功地將安全風險管理的關(guān)口前移，在隱患導(dǎo)致輕微事故時就及時地發(fā)現(xiàn)，并進行根本原因調(diào)查，從而盡最大限度地降低了人員重傷事故，避免了死亡事故的發(fā)生。

在具體踐行安全領(lǐng)導(dǎo)力方面，作業(yè)經(jīng)理必須建立安全管理委員會，負責領(lǐng)導(dǎo)具體的安全管理工作、HSE體系的執(zhí)行和監(jiān)控。委員會必須包括一線管理者、安全代表、各職能部門代表。如果承包商的工作對安全目標有重大影響，那么其代表也應(yīng)參加委員會。作業(yè)經(jīng)理作為委員會負責人定期召開委員會成員會議，審閱安全績效報告，負責：

確保HSE管理體系為所有員工和相關(guān)方理解；

確保建立了HSE管理要求的流程、程序；

建立團隊的安全年度目標、計劃；

為HSE管理體系的實施提供資源；

分析當前安全問題并建立整改措施。

同時，公司將安全領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)納入整體培訓(xùn)計劃，對各級經(jīng)理、主管和員工進行培訓(xùn)，使所有人員理解安全領(lǐng)導(dǎo)力的重要性，獲得如何彰顯安全領(lǐng)導(dǎo)力的技能，使每一位員工成為一名安全領(lǐng)導(dǎo)人。

作為HSE管理體系PDCA四個環(huán)節(jié)的核心要素，領(lǐng)導(dǎo)力從頂層設(shè)計為整個安全管理體系的建立和實施提供了方向和保障，而公司正是通過這種自上而下各級管理者在安全方面領(lǐng)導(dǎo)力的彰顯，極大地影響和鼓舞了各級員工、承包商、相關(guān)方在作業(yè)安全方面對各項安全規(guī)定的遵守，確保HSE管理體系文件的有效落地，為打造良好的安全文化提供了基礎(chǔ)。

有觀點認為，安全管理的核心就是要管風險，盡管這種說法不全面，但是也在一定程度上反映了風險管理作為HSE體系的規(guī)劃（Plan）環(huán)節(jié)要素之一的重要性，因為風險管理對各種可能導(dǎo)致?lián)p失的狀況進行評估，為整個HSE管理體系目標的建立提供了方向。公司建立了專門的風險管理程序，對如何進行風險評估、具體怎么操作、每種風險評估從組織到措施的落實由哪個部門/崗位負責都進行了明確，確保整個管理流程順暢、有效?？捣圃陲L險管理涉及的方法主要如下：

設(shè)計階段：工藝危害分析（PHA）、安全完整性等級評估（SIL）、安全工況分析（Safety Case）

PHA和SIL分別充分識別和評估工藝危害、儀表控制安全等級等，明確了可能存在的風險以及怎么控制，為設(shè)施的設(shè)計、采辦、建造、調(diào)試等提供依據(jù)，有效控制工藝風險，提供流程安全控制措施。

同時，針對各種可能引起安全事故的重大隱患進行詳盡、全面、徹底的半定量安全工況分析（Safety Case），確定了油田內(nèi)26種安全工況及其可能導(dǎo)致的應(yīng)急狀況，然后對這些應(yīng)急狀況進行分析：觸發(fā)事件、造成的危害、危害后果、控制和緩解、撤離/逃生/救援、集合和臨時避難所、事前的預(yù)防、對危害的探測和預(yù)警等。

上述風險評估為后續(xù)的安全管理提供了指導(dǎo)和依據(jù)，例如應(yīng)急反應(yīng)計劃的基礎(chǔ)就是安全工況分析。

生產(chǎn)作業(yè)階段：變更管理（MOC）、工作任務(wù)風險評估（TRA）、工作安全分析（JSA）

在生產(chǎn)作業(yè)階段，根據(jù)需求和作業(yè)情況的變化可能會對原有設(shè)施進行改造，那么相應(yīng)的工況和風險也可能發(fā)生變化。公司建立了專門的MOC管理程序，對任何變更必須進行控制、在參考原有風險評估的基礎(chǔ)上進行安全風險、建立相應(yīng)的控制措施，有效管理由于改變原設(shè)施而造成新的或原風險的改變。

對于現(xiàn)場日常的作業(yè)，我們采用工作任務(wù)風險評估，對整體工作的風險進行評估（TRA），并建立控制措施和負責人；而工作安全分析（JSA）則對每日/班要進行的工作按照具體的工作步驟進行更加細化的安全風險分析，并進行控制。

根據(jù)“誰生產(chǎn)誰負責”的原則，康菲在安全管理方面始終秉持“管生產(chǎn)即管安全”的做法，突出生產(chǎn)人員在安全管理上的主體責任。我們一直認為，一個作業(yè)現(xiàn)場要做到“本質(zhì)安全”，只有各級生產(chǎn)人員以安全的方式生產(chǎn)、作業(yè)才能做到，而不是依靠安全管理人員來管理安全。試想一個生產(chǎn)人員需要安全管理人員時刻提醒和監(jiān)督怎么做到安全，那么這是非常危險的，就如同一名駕駛員時刻需要一名安全管理人員坐在副駕駛座位上來時刻提醒他如何安全駕駛。

這是一個非常淺顯的道理，但是在現(xiàn)場的實施需要各級管理者對這一理念的真正理解和踐行。舉一個小例子，一般生產(chǎn)設(shè)施會設(shè)有固定的安全類設(shè)備，諸如消防栓、便攜式滅火器、火氣監(jiān)控系統(tǒng)等，這些設(shè)備需要定期(每個月)進行檢查、維護和保養(yǎng)，傳統(tǒng)的做法是這個工作由安全人員來完成，因為這是“安全”設(shè)備。但是經(jīng)過各方討論，我們最終決定由生產(chǎn)人員負責完成這項工作，原因很簡單：生產(chǎn)人員對這個設(shè)施負責、對安全生產(chǎn)負責，生產(chǎn)人員必須要了解這些安全設(shè)備在哪里、怎么運行或工作、能否正常工作、出了問題怎么維修、正常情況下怎么保養(yǎng)等等。這是一件很小的事情，但是卻反映了安全管理理念的根本性轉(zhuǎn)變。

類似上述的事例在作業(yè)過程中有很多，例如：由生產(chǎn)人員主導(dǎo)進行JSA(工作安全分析)、在作業(yè)許可單的審批環(huán)節(jié)去掉安全人員的現(xiàn)場批準而改由生產(chǎn)人員負責、由油田經(jīng)理主導(dǎo)進行各個設(shè)施的定期的安全審核而不是安全人員，甚至由相關(guān)的現(xiàn)場生產(chǎn)負責人來進行事故報告和調(diào)查…… 那么，傳統(tǒng)的思維會很自然地產(chǎn)生一個疑問，生產(chǎn)人員把安全相關(guān)的事情都做了，那么安全管理人員干什么呢？其實，當生產(chǎn)人員能夠承擔相當?shù)陌踩芾砉ぷ骱?，對安全人員會提出了更高的要求，即：安全人員要能夠給予生產(chǎn)人員更具體、更專業(yè)、更高級別的安全技術(shù)咨詢和支持、安全數(shù)據(jù)分析和趨勢預(yù)測、培訓(xùn)和監(jiān)督，換句話說，要求安全人員相應(yīng)地要從一個運動員轉(zhuǎn)化成一名教練員。在這個過程中，生產(chǎn)人員實現(xiàn)了從“我要安全”到“我有能力安全”的轉(zhuǎn)變，從而真正地承擔起了安全管理的主體責任。

在明晰了主體責任基礎(chǔ)上，康菲石油還將具體的“安全生產(chǎn)責任制”融入到了HSE管理體系的程序文件中，即：將各程序文件的的每一條要求或步驟都了分配負責人或負責的崗位，這樣就避免了在管理上的職責不清以及在執(zhí)行HSE要求時不知誰來負責的問題，確保了HSE管理體系在實施（Do）這個環(huán)節(jié)的各項要求的有效落地。

作為HSE管理體系實施（Do）環(huán)節(jié)另一個關(guān)鍵要素，資產(chǎn)和作業(yè)完整性為本質(zhì)安全的實現(xiàn)提供了設(shè)備、設(shè)施安全保障。

對于海上油氣勘探和開發(fā)行業(yè)，海上設(shè)施資產(chǎn)安全的重要性不言而喻。為此，康菲建立了專門的資產(chǎn)和作業(yè)完整性體系，并由專門的部門進行實施，對資產(chǎn)進行全生命周期維護，確保其狀況滿足設(shè)計要求、安全運行。

資產(chǎn)完整性主要包括：

檢驗、實驗和維修計劃：在項目建設(shè)階段通過基線檢測獲取設(shè)施結(jié)構(gòu)、壓力容器、管線等的基本狀況，為后續(xù)的腐蝕檢測和分析提供基礎(chǔ)；通過基于風險的檢測（RBI）對設(shè)施和設(shè)備進行腐蝕機理分析和評估，得出各自的腐蝕風險級別，根據(jù)其級別來制定檢驗計劃，對設(shè)備設(shè)施的腐蝕狀況進行監(jiān)測。如果發(fā)現(xiàn)某設(shè)備已經(jīng)接近或超出腐蝕裕量，則及時采取行動進行維修或替換，避免設(shè)備發(fā)生意外泄漏，導(dǎo)致人員傷亡、環(huán)境污染和其它設(shè)施安全事故。通過檢實驗維修計劃，對海上設(shè)施的主體結(jié)構(gòu)、油氣承壓管線和容器、海管、立管等設(shè)施進行定期的監(jiān)測，確保其狀況良好。

安全關(guān)鍵要素（SCE）管理：根據(jù)重大危害分析（MAH），識別預(yù)防重大事故的發(fā)生和減輕其后果的設(shè)備、系統(tǒng)等，即安全關(guān)鍵要素，例如：海上防碰撞警報設(shè)備、工藝壓力泄放設(shè)備、火氣探測系統(tǒng)、消防水泵、救逃生設(shè)備、通訊系統(tǒng)等等。建立了安全關(guān)鍵要素清單后，為每一個設(shè)備或系統(tǒng)制定功能標準及其相應(yīng)的可接受標準，并將這些標準納入到維修計劃中，對設(shè)備設(shè)施進行維護（PM）或維修（CM）。

異常和偏離管理流程：設(shè)備/設(shè)施或安全關(guān)鍵要素的功能發(fā)生異?；蚺c設(shè)計參數(shù)偏離時，要求必須進行整改并設(shè)定時限，同時進行趨勢分析、建立整改計劃、延期流程以及風險評估等。

作業(yè)完整性：

有了可靠的設(shè)備，還需要作業(yè)人員按照規(guī)定的程序、設(shè)備或設(shè)施的操作手冊等操作設(shè)備，確保設(shè)備設(shè)施按照設(shè)計要求運行，那么作業(yè)完整性關(guān)注的是操作層面風險。作業(yè)區(qū)按照體系要求和現(xiàn)場作業(yè)需求建立如下幾方面作業(yè)程序：

關(guān)鍵操作參數(shù)（例如：安全操作界值）；

操作程序（例如：中控室操作程序、油氣流程操作程序、油井操作程序、報警和旁通管理、化學(xué)品管理程序等等）；

操作和維修管理（例如：工作許可、風險評估、掛牌上鎖、法蘭連接管理、軟管管理、清管球收發(fā)管理、濾器清理管理等等）；

操作或維修人員在上崗前必須進行針對上述操作要求進行崗位培訓(xùn)，并進行勝任評估合格后方可上崗。

通過資產(chǎn)和操作完整性的實施，有效地監(jiān)控了設(shè)備、設(shè)施的狀況，及時排查了由于結(jié)構(gòu)缺陷、管線和容器腐蝕可能造成的結(jié)構(gòu)事故、工藝安全事故，避免了人員傷亡、環(huán)境污染和財產(chǎn)損失事故。

盡管本質(zhì)安全理論認為事故是可以避免的，但是我們所有預(yù)防措施只能做到ALARP，不可能做到100%，因此還是有可能發(fā)生事故和險兆事件。

按照HSE體系要求，康菲石油建立了專門的事件報告和調(diào)查程序，這個程序就如何進行報告、誰負責做什么、事故的級別確定、應(yīng)該怎么調(diào)查、使用什么工具調(diào)查等給出詳盡的指導(dǎo)。在前面已經(jīng)提到，康菲石油通過各種方式（培訓(xùn)、員工手冊、會議、面對面宣貫等）使全體員工知曉公司的要求是：如實地報告所有的事件（事故和險兆事件）。如實地報告不會受到紀律處分，但是隱瞞不報或者瞞報則一定會受到處分，在這方面我們始終秉持著“No Blame”（不追責）文化，鼓勵員工如實地進行報告。事故報告的原因如下：

法律要求；

及時采取措施，避免事態(tài)擴大；

建立安全數(shù)據(jù)，進行安全形勢分析；

找出引發(fā)事故的根本原因，避免再次發(fā)生類似事故。

如果事故的嚴重程度達到規(guī)定的級別，需要使用專門的調(diào)查工具（TapRoot）進行根本原因調(diào)查（Root Cause Analysis RCA）。我們知道，想要避免事故的再次發(fā)生就必須找出導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因，就像是要徹底除掉一棵毒草就需要連根拔起，所以根本原因就是那些一旦采取了整改措施，事故就可以從根本上避免的因素，這些因素大都是管理和系統(tǒng)問題，有一句話叫做“事故發(fā)生在現(xiàn)場，但問題出在辦公室”，就說明了這個道理。

例如一名員工違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致事故，那么他為什么會違規(guī)？違規(guī)只是直接原因，如果只針對違規(guī)進行表面整改，那么類似事故勢必重復(fù)發(fā)生，所以我們必須找出根本原因，必須向更深層次繼續(xù)追問：公司給他培訓(xùn)操作程序了嗎、培訓(xùn)有效嗎、公司有培訓(xùn)程序嗎、公司有操作程序嗎、操作程序正確嗎、公司給他提供工作所需的工具和設(shè)備了嗎、他的領(lǐng)導(dǎo)進行現(xiàn)場監(jiān)管了嗎等等。

有一段時間我們的油田擠手事故發(fā)生率很高，經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)是我們的培訓(xùn)不足、設(shè)備和工作環(huán)境存在缺陷。我們在通過大范圍組織全體員工進行擠手隱患的識別和宣貫的同時，配備了防止擠手的油桶搬運工具、防止司索工擠手的貨物固定桿、減輕擠手嚴重程度的防夾擠手套等等，有效遏制了擠手事故的發(fā)生。通過這次整改，我們也更加認識到要想避免事故，就必須管理事故發(fā)生的根本原因而不是事故本身或者其表面原因。

要想避免事故的發(fā)生，只管理事故還是不夠的。大家都熟知“事故冰山”理論，如果嚴重事故的發(fā)生是我們看到的冰山，那么這座冰山下面會存在一定數(shù)量的險兆事件以及更大數(shù)量的不安全行為。因此，我們將事故管理的關(guān)口前移，對險兆事件和事故采取同樣的管控模式，同樣要求和鼓勵報告，進行根本原因調(diào)查和整改。而我們也將險兆事件視為事故預(yù)防的“無價之寶”，因為它沒有造成損失所以“無（代）價”，但是其發(fā)生的根本原因卻和一起類似嚴重事故完全一樣，徹底分析、整改一起險兆事件就等于避免了類似事故的發(fā)生，所以險兆事件是預(yù)防事故的珍貴經(jīng)驗。

對于更深層次、更大范圍的冰山基礎(chǔ)—不安全行為，我們通過推行STOP觀察（安全行為觀察），“充分發(fā)動群眾”，鼓勵每一位員工進行現(xiàn)場的作業(yè)進行STOP觀察，既可以觀察不安全的行為，又可以觀察安全的行為。對于不安全的行為，必須在現(xiàn)場立即制止，并與被觀察者溝通可能產(chǎn)生的的后果，然后協(xié)助其找到安全的工作方式，最后填報STOP卡。在STOP卡上不得顯示任何人員的姓名、公司或部門，對事不對人。為了鼓勵大家進行STOP 觀察，我們定期會對進行STOP觀察的人員給予小的物質(zhì)獎勵，給與認可。安全部門負責每月對STOP 的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，分析現(xiàn)場作業(yè)哪些方面做的安全，哪些方面做得不安全，為下一步的安全管理工作提供方向。

HSE體系建立后，運行得怎么樣、有沒有改進的空間、是否被遵守等需要來進行驗證（Check）。康菲建立專門的安全審核程序，對合規(guī)（符合本地的法律法規(guī)）和HSE體系運行進行審核，該審核分為三個級別：

一級：作業(yè)區(qū)/職能部門級，由作業(yè)區(qū)經(jīng)理或部門經(jīng)理組織進行審核，每個月進行一次，審核的形式采用檢查表來進行，發(fā)現(xiàn)的問題在作業(yè)區(qū)或部門內(nèi)部進行整改和跟蹤。

二級：公司級，由中國區(qū)公司組織，每年一次，采用正式的審核流程：首次、末次會議、出具審核報告，發(fā)送給作業(yè)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和中國區(qū)公司領(lǐng)導(dǎo)、總裁。所發(fā)現(xiàn)的問題建立相應(yīng)的整改措施、負責人、完成期限等，需要輸入專門的公司跟蹤系統(tǒng)進行跟蹤。

三級：集團總部級，由全球總部HSE部組織進行。康菲總部要求必須對康菲擔任作業(yè)者的設(shè)施最少每三年進行一次三級審核，該審核采用正式的審核流程，由總部HSE牽頭，從康菲全球各家公司抽調(diào)各專業(yè)人員組成審核小組，對分公司的安全合規(guī)、HSE管理體系執(zhí)行以及相關(guān)安全風險進行全面審核。對于審核發(fā)現(xiàn)的不符合項，進行風險級別評估、根本原因分析，并建立整改措施和相應(yīng)的負責人、完成期限；對于不能立即完成整改的問題則必須建立臨時措施，控制事故的發(fā)生。該報告會由審核組發(fā)送給中國區(qū)公司總裁，抄送給集團公司董事長和管理層，使分公司和集團公司的最高管理層充分知曉現(xiàn)場的安全狀況。

同時，如果在下一次的三級審核中發(fā)現(xiàn)了與上次審核相同的不符合，那么其風險級別自動上調(diào)一級，提高關(guān)注度。

此外，康菲全球目前正在創(chuàng)建學(xué)習型組織（LO：Learning Organization），即：從分析人員的績效（HP：Human Performance）表現(xiàn)入手，不是針對員工個人采取改進措施，而是通過理解更深層次的系統(tǒng)上的缺陷來整改、改進安全管理。相信通過這樣更科學(xué)的理念的貫徹，我們的安全績效會進一步得到提供。

最后，我們愿意用一句話和業(yè)界同行共勉：“安全不是不發(fā)生事故，而是有預(yù)防事故發(fā)生的措施”，也希望我們的分享能夠拋磚引玉，使大家的作業(yè)更加安全。