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風(fēng)險(xiǎn)常態(tài)化

轉(zhuǎn)載。

殼牌近些年來一直非常警惕組織里面出現(xiàn)的一種現(xiàn)象,他們稱之為風(fēng)險(xiǎn)常態(tài)化(Risk Normalization)。在殼牌,風(fēng)險(xiǎn)常態(tài)化是指組織和員工在工作中對本不應(yīng)該習(xí)以為常的風(fēng)險(xiǎn)變得麻木不仁。例如,人們可能會對能導(dǎo)致滑倒傷害的烴類液體滴漏視而不見;或者對高空中的松動工具掉以輕心,而這可能導(dǎo)致工具掉落傷人。

圖片

倫敦大學(xué)學(xué)院(University College London)和麻省理工學(xué)院的認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)教授塔利·沙羅特(Tali Sharot)和哈佛教授卡斯·桑斯坦(Cass R. Sunstein)最近出了一本書——《再看一眼:察覺常在之力》(Look Again: The Power of Noticing What Was Always There),對人們形成風(fēng)險(xiǎn)常態(tài)化的心理機(jī)制做出了令人信服的解釋,他們在這本書中對這種心理學(xué)現(xiàn)場稱為習(xí)慣化(Habituation)。

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什么是習(xí)慣化呢?簡單來說就是人們對于常見的事物,會逐漸失去反應(yīng)。也就是中國古話所說的“久居鮑魚之肆不覺其臭,久居芝蘭之室不覺其香”這種現(xiàn)象。從微觀腦科學(xué)原理來說,這是因?yàn)槿藗儎偨佑|一個(gè)新環(huán)境,神經(jīng)元會很快、很高強(qiáng)度地向他們報(bào)告周圍信息;而一旦待久了,即便那些信息仍然存在,神經(jīng)元傳遞信號的頻率也會減少。
你可以做下面這個(gè)小試驗(yàn)來驗(yàn)證這種心理機(jī)制,試試盯著下圖中的中間紅色圓點(diǎn)看30秒鐘后會發(fā)生什么?

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你會發(fā)現(xiàn)外面的綠圓環(huán)消失了。
盯著下圖中間的黑色小點(diǎn)看30秒,也會有類似的效果。

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習(xí)慣化在安全管理過程中既能產(chǎn)生正面作用也能產(chǎn)生負(fù)面作用。
正面作用的典型例子就是通過行為安全管理,讓人們的良好行為成為習(xí)慣。例如我們現(xiàn)在上車就會習(xí)慣性的系好安全安定,我們每次上車甚至不記得我們做過了這個(gè)動作。有些公司也會培養(yǎng)員工上下樓梯手扶扶手變成一種習(xí)慣,有些司機(jī)會訓(xùn)練成在任何情況下打方向盤之前必定打轉(zhuǎn)向燈,這些都是習(xí)慣化的正面運(yùn)用。
而習(xí)慣化的負(fù)面作用就是風(fēng)險(xiǎn)常態(tài)化了。風(fēng)險(xiǎn)常態(tài)化是一個(gè)冒險(xiǎn)的壞習(xí)慣逐步升級的過程。
國內(nèi)化工行業(yè)近年來發(fā)生了不少與帶壓堵漏相關(guān)的事故,如上海石化上海石化乙二醇裝置“6·18”爆炸事故和遼寧盤錦浩業(yè)化工有限公司“1·15”重大火災(zāi)爆炸事故。
想象你是某化工廠的一個(gè)負(fù)責(zé)人,某天在你的生產(chǎn)裝置上有一根熱水工藝管線發(fā)生了一個(gè)穿孔泄漏,如果需要排空這根管線進(jìn)行修理,就需要工廠停車,你想進(jìn)行帶壓堵漏。這有危險(xiǎn),畢竟熱水溫度挺高的,如果噴射到帶壓堵漏的作業(yè)人員身上,就會導(dǎo)致人員燙傷,影響你的安全業(yè)績,你有點(diǎn)害怕。但你覺得全廠停車的代價(jià)太大了,你難以遏制一旦帶壓堵漏成功所能帶來的運(yùn)營上的好處,就小心翼翼地組織了多個(gè)專業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估,設(shè)定了非常完善的風(fēng)險(xiǎn)控制措施,然后實(shí)施了這次帶壓堵漏,結(jié)果非常順利,泄漏管線成功被堵住了,沒有影響生產(chǎn)。于是到了第二個(gè)月,當(dāng)一根蒸汽管線發(fā)生腐蝕穿孔泄漏時(shí),你又開展了一次帶壓堵漏,并且也很順利地成功完成了??梢韵胍姡诙螏憾侣?,你沒有像第一次那么害怕。
就這樣在水和蒸汽系統(tǒng)上不斷取得帶壓堵漏的成功,到某天,當(dāng)一根關(guān)鍵的烴類管線發(fā)生泄漏的時(shí)候,你毫不猶豫地就決定對其進(jìn)行帶壓堵漏。就這樣在烴類系統(tǒng)上你繼續(xù)進(jìn)行帶壓堵漏其成功了一次又一次,你也多次創(chuàng)造了你們公司的連續(xù)長周期運(yùn)行的新記錄!
直到某一天,你的下屬告訴你,某根關(guān)鍵管線反復(fù)出現(xiàn)了腐蝕穿孔,同一段管線之前已經(jīng)打了三個(gè)卡子進(jìn)行帶壓堵漏,現(xiàn)在又出現(xiàn)了第四個(gè)漏點(diǎn),離計(jì)劃的大修還有三個(gè)月,請示你能不能進(jìn)行第四個(gè)帶壓堵漏,你猶豫了一下還是同意了。結(jié)果就是上海石化乙二醇裝置“6·18”爆炸事故。

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或者你的下屬告訴你,某根關(guān)鍵烴類管線上面一個(gè)之前進(jìn)行帶壓堵漏的卡子現(xiàn)在又漏了,他們制定了一個(gè)方案用一個(gè)更大的卡子對這個(gè)點(diǎn)再次堵漏,但現(xiàn)場嘗試了4次了都沒有成功,現(xiàn)在計(jì)劃進(jìn)行第五次嘗試。你也同意了,結(jié)果就是遼寧盤錦浩業(yè)化工有限公司“1·15”爆炸事故。

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我們判斷危險(xiǎn),其實(shí)很大程度上是通過情緒。如果你感到恐懼,也就是心跳加速、雙腿發(fā)抖,你會認(rèn)為很危險(xiǎn)。恐懼情緒是你行動的剎車。而如果這個(gè)情緒已經(jīng)習(xí)慣化了,你就會無視危險(xiǎn) —— 可是那個(gè)危險(xiǎn)本身并沒有變化。你只是不怕了而已。
有個(gè)實(shí)驗(yàn)是這樣的,讓受試者玩一個(gè)賭博游戲,連玩20局。每一局的輸贏結(jié)果不直接顯示,要等20局都玩完才知道。按理說,你玩每一局的策略應(yīng)該是一樣的,對吧?
實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)一個(gè)普遍的模式。受試者一開始的賭注都下的很小,但是隨著一局一局進(jìn)行,賭注越下越大。他們不知道自己的輸贏,但是他們的害怕情緒變小了。
有些人愛冒險(xiǎn),是慣出來的。當(dāng)員工第一次違規(guī)冒險(xiǎn)的時(shí)候,愚蠢的管理者怕他出事故,明智的管理者卻是怕他安然無事,希望他能受點(diǎn)輕微傷害。我們再回顧一遍弘一法師那句話 ——「人生最不幸處,是偶一失言,而禍不及;偶一失謀,而事俸成;偶一恣行,而獲小利。后乃視為故常,而恬不為意。則莫大之患,由此生矣?!?/span>
對冒險(xiǎn)的習(xí)慣化還表現(xiàn)為我們對舊的風(fēng)險(xiǎn)不敏感,對新出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)非常敏感。比如在化工行業(yè)里面,氮?dú)馐菍?dǎo)致最多人員傷亡的氣體,就算是在開放空間,局部高濃度的氮?dú)猸h(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)也非常高,但在工廠里大家普遍輕視這個(gè)風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)榇蠹乙恢痹谟玫獨(dú)鈱に囅到y(tǒng)進(jìn)行吹掃置換和對空排放,很多人已經(jīng)習(xí)慣了。
有研究發(fā)現(xiàn),在化工行業(yè),大部分事故不是發(fā)生在原始開車期間,而是發(fā)生在正常生產(chǎn)運(yùn)行過程中。這是因?yàn)殡S著時(shí)間推移,工人逐漸習(xí)慣了風(fēng)險(xiǎn),恐懼感減少,所以采取的預(yù)防措施越來越少。正所謂「淹死的都是會水的」。
還有統(tǒng)計(jì)說50%的嚴(yán)重事故不是發(fā)生在工廠里,而是發(fā)生在家里:因?yàn)樵诩依镂覀兏械椒浅0踩覀円稽c(diǎn)都不害怕。美國的統(tǒng)計(jì)部門還發(fā)現(xiàn),在零售行業(yè)發(fā)生的嚴(yán)重傷亡事故率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于化工行業(yè),這是因?yàn)槟阍诔欣锩娓械椒浅0踩诨S里面會感到很危險(xiǎn)。
唐代詩人杜荀鶴有一首題為《涇溪》的詩也很好地描述這種現(xiàn)象:涇溪石險(xiǎn)人兢慎,終歲不聞傾覆人。卻是平流無石處,時(shí)時(shí)聞?wù)f有沉淪。
由此說來,那些偶爾違章就會心跳加速、工作中不敢走捷徑冒險(xiǎn)的人都是有福之人,他們還沒有被命運(yùn)教壞??闪?xí)慣化是人之常情,我們怎么才能保持那種純真感呢?
最好的辦法只有一個(gè),那就是堅(jiān)決杜絕。不要研究某種違章行為直接導(dǎo)致事故的概率,堅(jiān)決不違章就對了。這就是為什么涉及人們行為的安全規(guī)章一定要絕對化、一刀切。
為什么只要進(jìn)入工地就必須戴安全帽?為什么裝置報(bào)警就必須撤離?為什么只要坐到車上就必須扣好安全帶?為什么只要喝了一口酒后開車也算酒駕?難道不應(yīng)該測一下這個(gè)人的精神狀態(tài)和清醒程度,根據(jù)不同的人的酒量大小,具體情況具體分析嗎?
不能。因?yàn)槟銜?xí)慣化。你會一步步討價(jià)還價(jià)一步步升級,規(guī)章會變得沒意義。為了防微杜漸,執(zhí)法必須粗暴。
我非常喜歡的一句安全口號是“要以標(biāo)準(zhǔn)為習(xí)慣,勿以習(xí)慣為標(biāo)準(zhǔn)”,這里的習(xí)慣當(dāng)然是指冒險(xiǎn)的習(xí)慣。唯有如此,我們才能將安全行為習(xí)慣化,將冒險(xiǎn)行為去習(xí)慣化。